Efter aftale med Direktoratet for Kriminalforsorgen modtager ombudsmanden underretning om resultatet af direktoratets undersøgelser i alle sager vedrørende dødsfald, selvmord, selvmordsforsøg og anden selvmords- eller selvbeskadigelsesadfærd blandt indsatte i kriminalforsorgens varetægt.
Ombudsmanden vurderer, om direktoratet og dets institutioner har handlet i strid med gældende ret eller på anden måde gjort sig skyldige i fejl eller forsømmelser i forbindelse med sådanne hændelser. Ombudsmanden ser bl.a. på, om institutionen og direktoratet har gennemført en tilstrækkelig undersøgelse af hændelserne.
I en konkret sag blev en indsat i et fængsel fundet død i sin celle. Retsmedicinsk Institut fastslog på baggrund af analyse af en sprøjte og kanyle, at den indsatte var død af intravenøs indtagelse af heroin/morfin. Fængslets og direktoratets undersøgelser af dødsfaldet indeholdt imidlertid ingen oplysninger om, at der var blevet fundet en sprøjte og kanyle.
På baggrund af en høring fra ombudsmanden oplyste direktoratet, at fængselsbetjentelever ved et tilfælde havde fundet sprøjten og kanylen i cellen 10 dage efter hændelsen, og at den fundne sprøjte og kanyle ikke var indgået i fængslets og direktoratets undersøgelse af sagen. Sprøjten og kanylen alene var indgået i Retsmedicinsk Instituts undersøgelse af dødsfaldet.
Ombudsmanden fandt det beklageligt, at fængslet og Direktoratet for Kriminalforsorgen ikke havde gennemført en tilstrækkelig undersøgelse af dødsfaldet.
Ombudsmanden lagde ved sin vurdering vægt på, at sager om dødsfald i kriminalforsorgens institutioner er af en sådan alvorlig karakter, at der må stilles betydelige krav til undersøgelsernes udstrækning og sikkerheden for de relevante oplysningers rigtighed.
(Sag nr. 14/02329)