Efter aftale med Direktoratet for Kriminalforsorgen gennemgår Folketingets Ombudsmand alle sager om dødsfald, selvmord og selvmordsforsøg mv. i kriminalforsorgens institutioner. Den 28. november 2005 underrettede Direktoratet for Kriminalforsorgen ombudsmanden om at direktoratet samme dag havde truffet afgørelse om en indberetning fra Anstalten ved Herstedvester om en indsats selvmord den 2. juli 2005. Den indsatte befandt sig på det tidspunkt stadig i anstalten på trods af at anstalten mere end 3 måneder tidligere havde henvist ham til indlæggelse på psykiatrisk hospital.
I ombudsmandens undersøgelse indgik bl.a. spørgsmålet om hvorvidt anstalten havde gjort tilstrækkeligt for at få den indsatte overført til hospitalet.
Efter at have indhentet udtalelser fra anstalten, Direktoratet for Kriminalforsorgen, hospitalet og H:S Direktionen udtalte ombudsmanden den 12. oktober 2006 at det var hans opfattelse at direktoratet havde truffet afgørelse på et utilstrækkeligt oplysningsgrundlag. Ombudsmanden henviste til at direktoratet ikke havde sørget for at få den indsattes lægejournal fra anstalten før det traf afgørelse i sagen. Direktoratet havde derfor ikke kunnet kontrollere de oplysninger som indgik i og dannede grundlag for anstaltens udtalelse til direktoratet. Direktoratet havde således ikke haft grundlag for at afgøre at anstalten havde gjort tilstrækkeligt i forhold til det psykiatriske hospital. Ombudsmanden bemærkede at lægejournalen indeholdt anstaltens notater om de (mange) telefonsamtaler der var blevet ført mellem anstalten og hospitalet om spørgsmålet om overførsel af den indsatte til hospitalet. Ombudsmanden kritiserede også at anstalten ikke havde overholdt notatpligten.
Om anstalten burde have foretaget sig mere for at få den planlagte indlæggelse på hospitalet sat i værk, kunne Ombudsmanden ikke tage stilling til. Ombudsmanden henviste til at han ikke besidder lægelig (psykiatrisk) fagkundskab.
(J.nr. 2005-2467-626).