Gennemførte tilsynsbesøg på voksenområdet i 2020

Af oversigten umiddelbart nedenfor fremgår antallet af tilsynsbesøg, vi gennemførte på voksenområdet i 2020. Det fremgår også, hvor mange samtaler vi havde med brugere (indsatte, beboere, patienter mfl.) samt med pårørende mfl. (pårørende, værger, bistandsværger og patientrådgivere). Ombudsmanden samarbejder på tilsynsområdet med DIGNITY – Dansk Institut mod Tortur og Institut for Menneskerettigheder (IMR), som bl.a. deltager i en række tilsynsbesøg. Derfor viser oversigten også, hvor mange besøg henholdsvis DIGNITY og IMR deltog i. Derudover vises antallet af varslede og uvarslede besøg, antallet af fysiske, virtuelle og delvist virtuelle besøg, og hvor mange besøg der er afsluttet henholdsvis med og uden anbefalinger.

Efter disse oplysninger følger en liste over de tilsynsbesøg, vi gennemførte i 2020. Ved at klikke på det enkelte besøg kan man læse, hvilken type institution der var tale om, om tilsynsbesøget havde et særligt fokus, hvor mange samtaler der blev gennemført med henholdsvis brugere og pårørende mfl., og om DIGNITY og/eller IMR deltog. Herefter præsenteres eventuelle anbefalinger, der blev givet til institutionen. Hvis besøget har givet anledning til, at der er rejst sager af egen drift, er dette også anført. 

ANTAL TILSYNSBESØG 26
SAMTALER MED BRUGERE 128
SAMTALER MED PÅRØRENDE MFL. 59
MED DIGNITY 25
MED IMR 14
VARSLEDE/UVARSLEDE BESØG 25/1
FYSISKE/VIRTUELLE/DELVIST VIRTUELLE BESØG 17/3/6
AFSLUTTET MED ANBEFALINGER 24
AFSLUTTET UDEN ANBEFALINGER 2

 

 

Særlig arrestafdeling. Tilsynet angik en indsat, som havde været langvarigt udelukket fra fællesskab

Samtale med 1 bruger

DIGNITY og IMR deltog

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer øget fokus på, at den indsatte forstår, hvad der bliver sagt under samtaler om den indsattes forhold og rettigheder samt ved konsultation med sundhedspersonale, og at der i øget omfang gøres brug af tolk
    At ledelsen i videst muligt omfang giver den indsatte mulighed for beskæftigelse

Kommunalt bo- og dagtilbud for voksne med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 3 brugere og 2 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Bostedet Kysten, Nysted

Anbefalinger:

  • At ledelsen søger afklaret, hvem der er bistandsværger for beboerne, f.eks. ved at spørge beboerne eller rette henvendelse til retten

En afdeling på privat bo- og dagtilbud for voksne med bl.a. udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 2 brugere

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Botilbuddet Granhøjen, Holbæk

Tilsynsbesøget gav ikke anledning til anbefalinger

Regionalt bo- og aktivitetstilbud for voksne med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 3 brugere og 3 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Botilbuddet Bo og Naboskab Sydlolland, Rødby

Anbefalinger:

  • At ledelsen søger afklaret, hvem der er bistandsværger for beboerne, f.eks. ved at rette henvendelse til retten
  • At ledelsen ajourfører de interne retningslinjer om udgang, således at de bliver retvisende i forhold til, i hvilke tilfælde statsadvokaten har kompetencen til at meddele udgang, og således at de – for så vidt angår den delegation, der sker fra kommuner til botilbuddet – kommer til at afspejle praksis på Bo og Naboskab
  • At ledelsen sikrer, at der foretages en fyldestgørende dokumentation for afvikling af udgang, herunder ved angivelse af udgangens start- og sluttidspunkt, om der var tale om en ledsaget eller en uledsaget udgang, og om der var problemer i forbindelse med afviklingen af udgangen

Selvejende institution med bo- og dagtilbud for voksne med bl.a. udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 2 brugere og 2 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Startskuddet, Botilbuddet Jupiter, Mern

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer, at der gøres fyldestgørende notat om afvikling af udgang, herunder ved angivelse af udgangens start- og sluttidspunkt, om der var tale om en ledsaget eller en uledsaget udgang, og om der var problemer i forbindelse med afviklingen af udgangen 
  • At ledelsen sikrer, at de ansatte har kendskab til reglerne i udgangsbekendtgørelsen, samt til, hvordan udgang skal registreres
  • At ledelsen sikrer, at vejledningen om magtanvendelse opdateres i overensstemmelse med gældende regler og udvides med oplysninger om de særlige regler, der gælder for dømte, jf. servicelovens kapitel 24 d
  • At ledelsen uddyber botilbuddets retningslinjer om vold og trusler i forhold til, hvad der skal registreres, samt beskriver ledelsens pligt til at politianmelde vold og trusler og andre strafbare forhold
  • At ledelsen sikrer, at retningslinjerne om vold og trusler bliver overholdt
  • At ledelsen sikrer, at tilfælde af selvskade, selvmordsforsøg og fuldbyrdede selvmord registreres med henblik på at analysere mønstre og årsager
  • At ledelsen sikrer, at instruksen for procedurer ved selvmordsforsøg eller trusler herom opdateres med en beskrivelse af procedurer for det forebyggende arbejde
  • At ledelsen bringer husordenen i overensstemmelse med gældende regler

Sag rejst af egen drift om kommunens kriminalpræventive tilsyn med en beboer

Regional sikret institution for voksne med udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 23 brugere og 2 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Kofoedsminde, Rødby

Anbefalinger:

  • At visitation af beboere foretages i et separat lokale og uden overværelse af øvrige beboere
  • At det på en måde, som ledelsen finder relevant – f.eks. i husreglerne – skriftligt oplyses til beboerne, at alle tilfælde af vold, trusler og andre overgreb politianmeldes, og at dette kan have negativ betydning for muligheden for at få at lempet eller ophævet en dom
  • At ledelsen på den måde, som den finder relevant, sikrer, at der skabes en klar forståelse blandt personalet om, hvordan problemstillinger relateret til hashhandel håndteres
  • At der udfærdiges vejledning eller instrukser til medarbejderne vedrørende forebyggelse og håndtering af misbrug

Kommunalt botilbud for voksne med bl.a. udviklingshandicap og udadreagerende adfærd, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 2 brugere og 2 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Særforanstaltningen Lindegården, Odense 

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer, at også ledsagede udgange dokumenteres, f.eks. i udgangsloggen
  • At ledelsen sikrer, at køreplanen for registrering og indberetning af magt mv. ajourføres, så den også indeholder retningslinjer om bl.a. klagevejledning
  • At ledelsen sikrer, at der kun fastsættes generelle retningslinjer i husordenen
  • At ledelsen og sundhedspersonalet sikrer fortsat fokus på korrekt medicinhåndtering og indgår i dialog med kommunen om de punkter i kommunens instruks om medicinhåndtering, som efter ledelsens opfattelse gør det vanskeligt – og dermed mere risikofyldt – at håndtere medicin på en institution som botilbuddet

To integrerede sengeafsnit

Samtaler med 7 brugere og 1 patientrådgiver

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Psykiatrisk Afdeling Odense

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer, at det standardskema, som bruges til tvangsprotokoller vedrørende tvangsfiksering, udformes, så det er muligt at tilføre de obligatoriske oplysninger efter § 5 i bekendtgørelse om tvangsprotokoller og optegnelser samt registrering og indberetning af tvang samt udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på psykiatriske afdelinger
  • At ledelsen sikrer, at tvangsprotokoller udfyldes med navn på det implicerede personale
  • At ledelsen sikrer, at der, så længe en tvangsfiksering opretholdes, sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering mindst 3 gange i døgnet, som skal være jævnt fordelt
  • At ledelsen sikrer, at retningslinjerne om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien tydeligt angiver, hvornår en tvangsfiksering efter lovgivningen skal bringes til ophør
  • At ledelsen sikrer, at afsnittene er opmærksomme på, at der systematisk skal gennemføres eftersamtaler i overensstemmelse med de gældende regler
  • At ledelsen sikrer, at personlig skærmning uden patientens samtykke behandles efter reglerne i § 18 d i lov om tvang i psykiatrien og § 39 i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger
  • At ledelsen sikrer, at der i husordenen tilføjes mere konkrete oplysninger om konsekvenserne af overtrædelse af husordenen
  • At ledelsen overvejer at indføre særskilt registrering af tilfælde af vold og trusler mellem patienterne med henblik på dokumentation, viden og læring
  • At ledelsen sikrer, at der udarbejdes retningslinjer om forebyggelse af og opfølgning på vold og trusler mellem patienterne indbyrdes
  • At ledelsen fastholder den anerkendelsesværdige indsats, så de to psykiatriske afsnit fortsat kan tilbyde dialog med ledelse og personale på afdelinger med somatiske patienter med henblik på at nedbringe anvendelsen af tvang over for somatiske patienter

Regionalt bo- og beskæftigelsestilbud for voksne med udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 1 bruger og 6 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Specialcenter Syddanmark, Midgårdhus, Ribe

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer, at der udarbejdes lokale instrukser for medicinhåndtering i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser (https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2000/9001), samt at botilbuddets medarbejdere bliver oplært i instrukserne
  • At ledelsen indfører særskilt registrering af vold og trusler mellem beboerne med henblik på dokumentation, viden og læring
  • At vejledningen ”Vejledende snitflader for politianmeldelse” ændres, så det tydeligt fremgår, at den også omfatter forhold beboerne imellem
  • At beboerne gøres bekendt med botilbuddets politik om politianmeldel­se, samt at ledelsen – på den måde, ledelsen finder relevant – orienterer beboerne om politianmeldelsens mulige konsekvenser, herunder at politianmeldelsen kan have negativ betydning for muligheden for at få lempet eller ophævet en dom

Regionalt bo- og beskæftigelsestilbud for voksne med udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 4 brugere og 2 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Specialcenter Syddanmark, Østruplund, Otterup

Anbefalinger: 

  • At ledelsen indfører særskilt registrering af vold og trusler mellem beboerne med henblik på dokumentation, viden og læring
  • At ledelsen sikrer, at der udarbejdes lokale instrukser for medicinhåndtering i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser (https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2000/9001), samt at botilbuddets medarbejdere bliver oplært i instrukserne
  • At vejledningen ”Vejledende snitflader for politianmeldelse” ændres, så det tydeligt fremgår, at den også omfatter forhold beboerne imellem
  • At beboerne gøres bekendt med botilbuddets politik om politianmeldel­se, samt at ledelsen – på den måde, ledelsen finder relevant – orienterer beboerne om politianmeldelsens mulige konsekvenser, herunder at politianmeldelsen kan have negativ betydning for muligheden for at få lempet eller ophævet en dom

Kommunalt botilbud for voksne med psykiske udfordringer eller særligt behov for intensiv støtte i bomiljø, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 1 bruger og 2 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Ørum Bo- og aktivitetscenter Afdeling Nyvang

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer, at afsnittet om bistandsværger i ”Håndbog til personale i forhold til udviklingshæmmede borgere med dom” også kommer til at indeholde oplysninger om informationspligten i henhold til bekendtgørelse nr. 947 af 24. september 2009 om bistandsværger
  • At ledelsen søger afklaret, hvem der er beboernes bistandsværger, f.eks. ved at rette henvendelse til retten
  • At ledelsen sikrer, at vejledningen i de fortrykte ansøgningsskemaer vedrørende udgangstilladelse ændres, så det i overensstemmelse med botilbuddets praksis ikke længere fremgår, at ansøgningen skal fremsendes til botilbuddets leder senest 14 dage før udgang
  • At ledelsen sikrer, at vejledningen om klageadgang i forbindelse med magtanvendelse og indgreb også indeholder vejledning om gældende klagefrister, og at beboerne i relevant og tilstrækkeligt omfang bliver oplyst herom
  • At ledelsen sikrer, at der udarbejdes skriftlige retningslinjer vedrørende vold og trusler om vold beboerne imellem, som bl.a. indeholder retningslinjer for håndtering af offer og gerningsmand og eventuelle andre ikke direkte involverede medbeboere samt for opfølgning over for de nævnte persongrupper, herunder spørgsmål om politianmeldelse

Pension under kriminalforsorgen, især for dømte, der afsoner den sidste del af deres straf, eller som er i tilsyn. Tilsynet var en del af tilsynet med forholdene i kriminalforsorgens institutioner i COVID-19-perioden

Samtaler med 3 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Pension Engelsborg, Kongens Lyngby

Anbefalinger: 

  • At kriminalforsorgen evaluerer erfaringerne gjort i COVID-19-perioden med henblik på at vurdere, om eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – kan håndteres effektivt og samtidig under mindre restriktive forhold
  • At direktoratet under eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – løbende overvejer, om der er grundlag for at udarbejde retningslinjer målrettet forholdene på kriminalforsorgens pensioner
  • At direktoratet overvejer at fastsætte skriftlige retningslinjer om forebyggelse af psykiske skadevirkninger som følge af isolation på grund af COVID-19, eventuelle fremtidige epidemier eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner, og at disse retningslinjer har særligt fokus på alternative måder, den indsatte kan have meningsfuld menneskelig kontakt, herunder til andre end pårørende, og holde sig beskæftiget på
  • At direktoratet og ledelsen på kriminalforsorgens institutioner under COVID-19-epidemien og eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – i øget omfang sikrer, at de indsatte vejledes om retningslinjer for forebyggelse af smittespredning og begrænsning af rettigheder mv. på et sprog, som de indsatte forstår, så alle indsatte modtager tilstrækkelig information
  • At direktoratet og ledelsen på kriminalforsorgens institutioner analyserer årsagerne til det lavere antal tilfælde af bl.a. vold og trusler om vold, magtanvendelser, sikringscelleanbringelser og disciplinærstraffe i COVID-19-perioden med henblik på at forebygge sådanne tilfælde under almindelige forhold

Arrest, især for indsatte, der er varetægtsfængslede, mens deres sag behandles. Tilsynet var en del af tilsynet med forholdene i kriminalforsorgens institutioner i COVID-19-perioden

Samtaler med 5 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Blegdamsvejens Arrest

Anbefalinger:

  • At kriminalforsorgen evaluerer erfaringerne gjort i COVID-19-perioden med henblik på at vurdere, om eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – kan håndteres effektivt og samtidig under mindre restriktive forhold
  • At direktoratet under eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – løbende overvejer, om der er grundlag for at udarbejde retningslinjer målrettet forholdene på kriminalforsorgens pensioner
  • At direktoratet overvejer at fastsætte skriftlige retningslinjer om forebyggelse af psykiske skadevirkninger som følge af isolation på grund af COVID-19, eventuelle fremtidige epidemier eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner, og at disse retningslinjer har særligt fokus på alternative måder, den indsatte kan have meningsfuld menneskelig kontakt, herunder til andre end pårørende, og holde sig beskæftiget på
  • At direktoratet og ledelsen på kriminalforsorgens institutioner under COVID-19-epidemien og eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – i øget omfang sikrer, at de indsatte vejledes om retningslinjer for forebyggelse af smittespredning og begrænsning af rettigheder mv. på et sprog, som de indsatte forstår, så alle indsatte modtager tilstrækkelig information
  • At direktoratet og ledelsen på kriminalforsorgens institutioner analyserer årsagerne til det lavere antal tilfælde af bl.a. vold og trusler om vold, magtanvendelser, sikringscelleanbringelser og disciplinærstraffe i COVID-19-perioden med henblik på at forebygge sådanne tilfælde under almindelige forhold

Afsnit for udvisningsdømte på lukket fængsel. Tilsynet var en del af tilsynet med forholdene i kriminalforsorgens institutioner i COVID-19-perioden

Samtaler med 12 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Nyborg Fængsel

Anbefalinger: 

  • At kriminalforsorgen evaluerer erfaringerne gjort i COVID-19-perioden med henblik på at vurdere, om eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – kan håndteres effektivt og samtidig under mindre restriktive forhold
  • At direktoratet under eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – løbende overvejer, om der er grundlag for at udarbejde retningslinjer målrettet forholdene på kriminalforsorgens pensioner
  • At direktoratet overvejer at fastsætte skriftlige retningslinjer om forebyggelse af psykiske skadevirkninger som følge af isolation på grund af COVID-19, eventuelle fremtidige epidemier eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner, og at disse retningslinjer har særligt fokus på alternative måder, den indsatte kan have meningsfuld menneskelig kontakt, herunder til andre end pårørende, og holde sig beskæftiget på
  • At direktoratet og ledelsen på kriminalforsorgens institutioner under COVID-19-epidemien og eventuelle fremtidige epidemier – eller alvorlige sygdomsudbrud med særlig risiko for smittespredning i kriminalforsorgens institutioner – i øget omfang sikrer, at de indsatte vejledes om retningslinjer for forebyggelse af smittespredning og begrænsning af rettigheder mv. på et sprog, som de indsatte forstår, så alle indsatte modtager tilstrækkelig information
  • At direktoratet og ledelsen på kriminalforsorgens institutioner analyserer årsagerne til det lavere antal tilfælde af bl.a. vold og trusler om vold, magtanvendelser, sikringscelleanbringelser og disciplinærstraffe i COVID-19-perioden med henblik på at forebygge sådanne tilfælde under almindelige forhold

Kommunalt bo- og beskæftigelsestilbud for voksne med udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 3 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Botilbuddet Lærkely, Tønder

Anbefalinger: 

  • At det søges afklaret, hvem der er beboernes bistandsværger, f.eks. ved at rette henvendelse til retten
  • At det sikres, at beboerne gøres bekendt med botilbuddets politik om politianmeldelse
  • At medicinæsker med ophældt medicin bliver mærket med navn og cpr-nummer

Kommunalt botilbud for voksne med bl.a. udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 5 brugere og 6 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til De 2 Gårde, Fuglekærgård, Vejle

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer, at Fuglekærgård udarbejder skriftlige retningslinjer om forebyggelse og håndtering af episoder om vold eller trusler mellem beboerne
  • At ledelsen sikrer, at Fuglekærgård udbygger de skriftlige retningslinjer om politianmeldelse af strafbare forhold mellem beboerne med retningslinjer for, hvornår der skal ske politianmeldelse af vold, trusler og andre overgreb
  • At ledelsen sikrer, at Fuglekærgård på en måde, som ledelsen finder relevant, skriftligt oplyser beboerne om botilbuddets retningslinjer for anmeldelse af strafbare forhold, og om at politianmeldelse af strafbare forhold kan have negativ betydning for muligheden for at få lempet eller ophævet en dom

Politiets detention, navnlig for personer, som ikke kan tage vare på sig selv, fordi de er påvirkede af rusmidler, og som politiet træffer i en farlig situation

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Detentionen i Vejle

Tilsynsbesøget gav ikke anledning til anbefalinger

Arrest, især for indsatte, der er varetægtsfængslede, mens deres sag behandles

Samtaler med 9 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Svendborg Arrest

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer, at ikke-dansktalende indsatte i arresten får tilbudt misbrugsbehandling (forbehandling) på lige fod med dansktalende indsatte
  • At ledelsen sikrer brug af tolke i nødvendigt omfang, herunder ved indsættelsessamtaler
  • At ledelsen sikrer, at en kultur, hvorefter det ikke er acceptabelt at ringe efter en fængselsbetjent for at komme på toilettet i aften- og nattetimerne, ændres, samt at ledelsen sikrer, at kald til toiletbesøg om natten effektueres hurtigst muligt, og at ventetiden højst er 20 minutter, medmindre særlige forhold gør sig gældende.

Kommunalt bo- og beskæftigelsestilbud for voksne med udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 3 brugere og 3 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Snåstrup Vestergaard, Aarhus

Anbefalinger:

  • At ledelsen sikrer, at delmål og indsatser, der er nødvendige for og indgår i den kriminalpræventive indsats, beskrives i botilbuddets udmøntning af kriminalpræventive mål i kommunens handleplaner for beboerne
  • At ledelsen afklarer mulighederne for relevant misbrugsbehandling, der tager højde for oligofrenes behov
  • At ledelsen sikrer, at den pædagogiske indsats har et øget fokus på at forebygge misbrug
  • At ledelsen søger afklaret, hvem der er beboernes bistandsværger, f.eks. ved at rette henvendelse til retten
  • At ledelsen sikrer, at botilbuddet giver beboernes bistandsværger enhver oplysning, der er nødvendig for, at bistandsværgerne kan varetage deres hverv på en forsvarlig måde
  • At ledelsen sikrer, at der sker dokumentation af afvikling af udgang (udgangsprotokol), herunder med angivelse af udgangens start- og sluttidspunkt, om der var tale om en ledsaget eller en uledsaget udgang, og om der var problemer i forbindelse med afviklingen af udgangen
  • At ledelsen sikrer, at personalet instrueres i de retlige rammer i servicelovens kapitel 24 for magtanvendelse og andre indgreb og i servicelovens kapitel 24 d om fuldbyrdelse af strafferetlige foranstaltninger mv., og herunder overvejer at udarbejde en magtanvendelsesinstruks
  • At ledelsen sikrer øget fokus på præcis og dækkende dokumentation i indberetninger om anvendelse af magt og andre indgreb efter serviceloven

Fire afdelinger på regionalt botilbud for voksne med udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 6 brugere og 7 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Nørholm Kollegiet, Herning

Anbefalinger: 

  • At ledelsen på den måde, som den finder relevant, sikrer, at der iværksættes indsatser i forhold til beboere, der ikke overholder rammerne for deres udgange, og at disse indsatser dokumenteres
  • At ledelsen på den måde, som den finder relevant, sikrer, at institutionens medarbejdere ved, hvordan de skal håndtere situationer, hvor en beboer kommer påvirket tilbage til botilbuddet efter udgang

Politiets detention, navnlig for personer, som ikke kan tage vare på sig selv, fordi de er påvirkede af rusmidler, og som politiet træffer i en farlig situation

Afsluttende brev til Detentionen i Aarhus

Anbefalinger: 

  • At ledelsen sikrer, at der i henhold til reglerne i detentionsbekendtgørelsens § 14, stk. 2, foretages tilsyn ved fremmøde efter lægeundersøgelsen
  • At ledelsen sikrer, at Lægeforeningens lægeerklæring anvendes

Regionalt botilbud for voksne med udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 4 brugere og 8 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Botilbuddet Sødisbakke, Mariager

Anbefalinger: 

  • At ledelsen sikrer, at beboerne gøres bekendt med botilbuddets politik om politianmeldelse, samt at ledelsen – på den måde, ledelsen finder relevant – orienterer beboerne om, at politianmeldelse kan have negativ betydning for muligheden for at få lempet eller ophævet en dom 
  • At ledelsen sikrer, at der udarbejdes retningslinjer om, hvordan selvmord, selvmordsforsøg og selvskade forebygges og håndteres, og hvordan årsagerne til hændelserne analyseres

Åbent fængsel for mænd med en lukket afdeling for kvinder

Samtaler med 19 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Jyderup Fængsel

Anbefalinger: 

  • At ledelsen sikrer, at de indsatte vejledes om retningslinjer for forebyggelse af smittespredning og begrænsning af rettigheder mv. pga. COVID-19 på et sprog, som de indsatte forstår, så alle indsatte modtager tilstrækkelig information
  • At ledelsen sikrer, at den tid, hvor den indsatte har været midlertidigt udelukket fra fællesskab forud for anbringelse i strafcelle, fratrækkes tiden i strafcelle
  • At ledelsen sikrer, at personalet tilbyder indsatte i strafcelle mulighed for at tilbringe mindst én time i frisk luft, jf. straffuldbyrdelseslovens § 43, stk. 3
  • At ledelsen sikrer, at sundhedspersonalet har adgang til et overblik over alle udelukkelser fra fællesskab og strafcelleanbringelser og den forventede varighed af strafcelleanbringelserne
  • At instruksen vedrørende kopiering af sygejournaler tilpasses, så den svarer til praksis, og så det uniformerede personale ikke har adgang til sundhedsfaglige oplysninger, som de ikke umiddelbart har behov for at kende
  • At der kommer øget fokus på, at indsattes anmodninger om kontakt til en læge eller sygeplejerske viderebringes direkte til relevant sundhedspersonale
  • At der kommer øget fokus på den praktiske medicinhåndtering foretaget af fængselsbetjente, herunder at sundhedspersonalet orienteres i tilfælde af utilsigtede hændelser i forbindelse hermed, så de kan følge op på disse
  • At ledelsen – eventuelt i samarbejde med områdekontoret og Direktoratet for Kriminalforsorgen – sikrer, at kvindelige indsatte med behov for misbrugsbehandling, som ikke kan overføres til døgnbehandling, tilbydes den nødvendige ambulante behandling i stedet
  • At ledelsen sørger for at lave en procedure, som kan sikre, at der tages højde for indsattes eventuelle behov som følge af nedsat fysisk funktionsevne
  • At ledelsen sikrer, at uvedkommende ikke på kontoret kan få adgang til at se personfølsomme oplysninger om andre indsatte

Privat botilbud for voksne med udviklingshandicap, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtale med 1 pårørende

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Fonden Sparta, Sunds

Anbefalinger: 

  • At ledelsen udarbejder skriftlige retningslinjer om, hvornår der sker politianmeldelse af strafbare forhold
  • At beboerne gøres bekendt med botilbuddets politik om politianmeldelse, samt at ledelsen – på den måde, ledelsen finder relevant – orienterer beboerne om politianmeldelsens mulige konsekvenser, herunder at politianmeldelsen kan have negativ betydning for muligheden for at få lempet eller ophævet en dom
  • At ledelsen sikrer, at tilfælde af selvmord, selvmordsforsøg og selvskade registreres med henblik på at analysere mønstre og årsager
  • At ledelsen sikrer, at der udarbejdes retningslinjer om, hvordan selvmord, selvmordsforsøg og selvskade forebygges og håndteres
  • At Fonden Spartas husordener opdateres, således at indholdet er i overensstemmelse med botilbuddets praksis, og så det klart fremgår, hvilker regler der kun gælder for beboere under 18 år
  • At Fonden Spartas magtanvendelsesinstruks og sikkerhedshåndbog opdateres, så indholdet svarer til de gældende regler i serviceloven, og så det klart fremgår, hvilke regler der gælder for beboere over 18 år

Kommunalt behandlingscenter for voksne med lettere udviklingshandicap kombineret med psykiatriske lidelser og/eller svære følelsesmæssige problemstillinger, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 7 brugere og 3 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Behandlingscentret Hammer Bakker, Vodskov

Anbefalinger: 

  • At ledelsen udarbejder lokale retningslinjer om magtanvendelse
  • At ledelsen fremadrettet registrerer og fører statistik over forekomsten af vold og trusler om vold mellem beboerne, og at statistikken løbende analyseres for at finde årsager og mønstre
  • At ledelsen sikrer, at beboerne gøres bekendt med botilbuddets politik om politianmeldelse, samt at ledelsen – på den måde, ledelsen finder relevant – orienterer beboerne om, at politianmeldelse kan have negativ betydning for muligheden for at få lempet eller ophævet en dom

Privat botilbud for voksne med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne, herunder med dom til strafferetlig foranstaltning

Samtaler med 3 brugere og 4 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Ekkofonden, Alternativet I og II, Hjørring

Anbefalinger: 

  • At ledelsen sikrer, at der laves retningslinjer for personalets bistand med håndtering af beboernes økonomiske forhold, herunder brug af NemId
  • At ledelsen sikrer, at botilbuddet har de nødvendige oplysninger om beboernes pådømte kriminalitet og vilkårene for anbringelsen