Den 27. januar 2004 afgav jeg min endelige rapport om min inspektion den 6. november 2003 af Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg.
I rapporten udtalte jeg kritik vedrørende nærmere angivne forhold. Jeg anmodede endvidere om udtalelser og oplysninger vedrørende bestemte forhold.
Psykiatrisk afdeling i Esbjerg har gennem Ribe Amt, Psykiatriledelsen, fremsendt afdelingens udtalelse af 25. maj 2004 som jeg modtog med Ribe Amt, Psykiatriledelsens brev af 4. juni 2004.
Jeg skal herefter udtale følgende:
Indledningsvis bemærker jeg at Ribe Amt i brevet af 4. juni 2004 har oplyst følgende:
"...
Rapportens afsnit 3 og 5 peger på konstaterede uhensigtsmæssigheder i de fysiske rammer på de åbne afsnit, bl.a. at gangarealerne efterlader et rodet og uoverskueligt indtryk (side 8), at rygeforholdene er utilfredsstillende (side 29), at afsnittene ikke er handicapegnede overalt (side 34).
Som De erfarede i forbindelse med inspektionen, er der aktuelle planer om at foretage en større til- og ombygning på Amtssygehusets afdeling i Esbjerg med henblik på at etablere enestuer til alle. Det kan oplyses, at de påpegede forhold er indtænkt i det forestående anlægsprojekt. Detailprojektering pågår aktuelt, således at anlægsprojektet kan forventes påbegyndt primo 2005 og være afsluttet i efteråret 2006."
Ad punkt 3.2. Rundgang
I den endelige rapport om inspektionen er anført følgende:
"Patientstuernes vinduer er, som alle andre vinduer i sygehusets hovedbygning, dobbelte og forsynet med et låsesystem således at kun et enkelt vindue i hvert vinduesparti kan åbnes, og kun på klem, mens det yderste kan åbnes helt. Under inspektionen blev det oplyst at der umiddelbart ikke er nogen begrundelser for at have lås på vinduerne.
Idet jeg bemærker at det forekommer uforståeligt at vinduer på åbne afsnit, herunder også vinduer i personalerum o.l., er aflåst således at de kun kan åbnes helt med en nøgle, beder jeg afdelingen om muligt at oplyse om baggrunden for dette, herunder om der i forbindelse med ombygningen er planlagt ændringer, således at patienterne selv kan åbne vinduerne helt."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 udtalt følgende herom:
"I forbindelse med ombygning i 1989 var det den daværende afdelingsledelse, som støttet af sikkerhedsorganisationen, anmodede om at der kom lås for vinduerne. Det nævnes at anmodningen blev fremsat ud fra faglige overvejelser.
I forbindelse med den påtænkte ombygning vil der i hvert sengeafsnit være 6 skærmede senge. Det er planen at der skal være mulighed for aflåsning af vinduerne i de skærmede sengestuer. I de øvrige sengestuer vil vinduerne være uden låsemulighed."
Ribe Amt har i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg tager det oplyste til efterretning, men bemærker at jeg går ud fra at der kun sker aflåsning af vinduerne på de skærmede sengestuer når der er behov herfor.
Ad punkt 5.2. Placering på åbent/lukket afsnit - låsesystemet
I den endelige rapport om inspektionen er anført følgende:
"Afdelingen har ikke deciderede skærmede pladser. På afsnit P10 er to stuer - som nævnt ovenfor - placeret således at de ved lukning af en glasdør kan isoleres fra det øvrige afsnit. Det blev oplyst at disse to stuer (kan) anvendes til patienter der er så urolige at de ikke kan være sammen med de øvrige patienter i afsnittet. Døren til de to stuer er normalt ulåst. De to stuer anvendes til patienter der er fikserede, men kun meget sjældent samtidigt. Er der behov for fiksering af to patienter samtidigt findes en stue i det øvrige afsnit til patient nr. to, således at de to fikserede patienter ikke kan ligge og kigge over på hinanden. Når en patient er fikseret, er der altid fast vagt. Jeg forstår det således at glasdøren til de to isolerede stuer kan være låst når en patient er fikseret selv om der er fast vagt, og at dette sker for at hindre afsnittets øvrige patienter i at gå forbi stuen.
Ledelsen oplyste at ombygningen af de åbne afsnit betyder at afdelingen får mulighed for fysisk at etablere skærmning af 2 x 6 patientstuer.
Patienterne låses aldrig inde på deres stuer og yderdørene til de åbne afsnit er aldrig låste - heller ikke når der er tvangstilbageholdte i de åbne afsnit. Afdelingsledelsen kunne ikke komme i tanke om hvornår der sidst havde været låst døre til et åbent afsnit. Forud for 1999 havde afdelingen ikke et lukket afsnit.
Afdelingen anvender ingen særlige låsesystemer, men alle yderdøre låses ca. kl. 21.00, hvorefter vagtpersonale skal anvende kode for at komme ind.
Jeg har tidligere i forbindelse med min inspektion af Psykiatrisk Afdeling på Vejle Sygehus udtalt følgende:
’Ved lov nr. 377 af 6. juni 2002 om ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien er der i § 18a og 18b gennemført en særlig hjemmel til aflåsning af patientstuer i særlige tilfælde over for patienter der er anbragt i Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Sjælland.
Der er således på den ene side hjemmel til at foretage aflåsning af en afdelings yderdøre, og på den anden side utvivlsomt et forbud mod aflåsning af dørene til patienters stuer (bortset fra de særlige tilfælde på sikringsafdelingen).
Psykiatriloven eller administrativt fastsatte bestemmelser fastsat i henhold til psykiatriloven indeholder ikke en nærmere angivelse af størrelsesmæssige krav til en afdeling. Jeg går imidlertid ud fra at der med begrebet ’afdeling’ i psykiatriloven sigtes til en almindelig afdeling af normal størrelse med ’yderdøre’, og med i hvert fald et tocifret antal patientværelser med et dertil knyttet afdelingspersonale. Der kan herefter rejses spørgsmål om hvorvidt det er i overensstemmelse med psykiatriloven at oprette en (meget) lille (sær)afdeling som alene indeholder tre patientstuer med nogle udenomsarealer, og som stort set altid, eller i hvert fald ofte, er aflåst af hensyn til en, to eller alle tre patienter. Givet er det at det ikke vil være i overensstemmelse med psykiatriloven at oprette en lille lukket særafdeling for kun én patient, uanset at der i tilslutning til selve patientstuen f.eks. tilbydes ophold på gangareal og adgang til bad og toilet.
Jeg er opmærksom på at det her rejste spørgsmål også kan rejses for så vidt angår etablering af såkaldt skærmede afsnit på en afdeling hvor skærmningen består i at der fysisk indrettes et mindre, aflåst område for ganske få patienter.
Som bekendt skal der efter psykiatrilovens § 46 fremsættes forslag til revision af psykiatriloven i folketingsåret 2005-6. Jeg har ikke fundet at burde udtale nogen endelig opfattelse af det her rejste spørgsmål, ... Jeg har imidlertid sendt Indenrigs- og Sundhedsministeriet et eksemplar af den endelige rapport af 27. november 2002 og af denne opfølgningsrapport med henblik på at det rejste spørgsmål kan indgå i ministeriets overvejelser i forbindelse med udarbejdelsen af forslaget til revision af psykiatriloven.’
I lyset af det netop citerede beder jeg Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg om at oplyse nærmere om anvendelsen af de to stuer på afsnit P10."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 udtalt følgende herom:
"De nævnte stuer anvendes til patienter som er fikseret. Døren til den øvrige del af afsnittet er aldrig aflåst."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg tager det oplyste til efterretning og foretager ikke yderligere vedrørende spørgsmålet.
Ad punkt 5.3. Adgang til frisk luft
I den endelige rapport om inspektionen er anført følgende vedrørende adgangen til frisk luft for patienter på det lukkede afsnit:
"Ledelsen oplyste at patienter på det lukkede afsnit P10 har adgang til frisk luft i afdelingens egen gårdhave. Jeg forstod på ledelsen at der er adgang til gårdhaven hver dag. Enkelte patienter er fra tid til anden undergivet restriktioner. Det kan fx være bestemmelse om at der kun er adgang til gårdhaven med ledsagelse af personalet.
Det fremgår af det informationsmateriale til patienterne på afsnit P10 som jeg modtog under inspektionen (’Velkommen til P10’), at der hver mandag, onsdag og fredag fra kl. 13.30 til ca. 14.00 for nogle patienter i afsnittet er mulighed for at deltage i en fælles gåtur.
Gårdhaven som ligger i forbindelse med det lukkede afsnit, giver patienterne adgang til frisk luft, men kun begrænset mulighed for gåture. Jeg går ud fra at alle patienter på afsnit P10 så vidt muligt tilbydes deltagelse i de nævnte gåture. For god ordens skyld beder jeg afdelingen præcisere hvad der nærmere ligger i formuleringen ’For de ptt der har mulighed for at deltage i fælles gåtur’. Det ønskes herunder oplyst i hvilket omfang afdelingen er nødsaget til at afslå patienters ønske om at deltage."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 udtalt følgende herom:
"Mulighed for at deltage i fælles gåture afhænger af patientens tilstand. Ønske om at deltage i gåture afslås med ca. ugers mellemrum."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Afdelingen har den 1. juli 2004 telefonisk præciseret at afslag på deltagelse i gåture meddeles hyppigere end en gang om måneden, men at afslag meddeles med meget varierende intervaller.
Jeg har noteret mig det oplyste og foretager ikke yderligere vedrørende spørgsmålet.
Ad punkt 5.4. Vejledning efter psykiatrilovens § 3, stk. 2
I den endelige rapport om inspektionen er anført følgende:
"Efter § 3, stk. 2, i lovbekendtgørelse nr. 849 af 2. december 1998 om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (som ændret ved lov nr. 377 af 6. juni 2002) skal lægen vejlede patienten om formålet med indlæggelsen, opholdet og behandlingen samt om udsigterne til en bedring af helbredstilstanden.
Jeg beder afdelingen oplyse hvorledes denne vejledning finder sted."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 udtalt følgende herom:
"Sådan vejledning gives løbende startende ved den første undersøgelse/samtale og i forbindelse med udarbejdelse af behandlingsplan"
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg har noteret mig det oplyste. Idet jeg går ud fra at vejledningen sker efter behov, foretager jeg ikke yderligere vedrørende spørgsmålet.
Ad punkt 5.7. Besøg, visitation og adgang til telefonering
I den endelige rapport om inspektionen er der vedrørende begrænsninger og indgreb i patienternes personlige frihed bl.a. anført følgende:
"Det blev oplyst at en patient på P10 senest har fået afslag på at modtage besøg af en patient indlagt på et af de åbne afsnit. Ledelsen oplyste at det i afdelingen er kutyme at afdelingsledelsen ikke blander sig i afsnitsledelsernes beslutninger, men at der har været klager over også behandlingsmæssige indskrænkninger i adgangen til besøg og telefonering, herunder det nævnte tilfælde.
Nogle patienter bruger cafélokalet i terapien som besøgsrum. Dette rum er almindeligvist åbent hele dagen, men er i perioder aflåst om aftenen.
Der er mønttelefoner på alle afsnittene. Det er ofte denne telefon pårørende ringer til. Telefonen passes af patienterne.
Det er afdelingens overordnede princip at alle patienter må have og anvende mobiltelefon under almindelig hensyntagen til de øvrige patienter. Nogle patienter kan af behandlingsmæssige årsager have behov for begrænsninger i brugen af mobiltelefon. I sådanne tilfælde - typisk når der er tale om en misbrugsproblematik i forbindelse med en psykisk sygdom - indgås en gensidig kontrakt med den pågældende patient om sådanne begrænsninger. Jeg forstod at sådanne kontrakter indgås mundtligt som led i behandlingsforløbet.
Enkelte lokaliteter er ’mobiltelefonfri zoner’ fx motionsrummet i terapien hvilket er angivet med opslag på døren til lokalet.
Det blev oplyst at mobiltelefonen skal være slukket under behandlingsmæssige samtaler mv. med læger og plejepersonale.
Som jeg oplyste under inspektionen har jeg tidligere i forbindelse med inspektioner af psykiatriske afdelinger anbefalet at afdelingerne udfærdiger skrevne regler om de begrænsninger og indgreb der kan ske i patienternes personlige frihed under indlæggelsen samt regler der regulerer det almindelige daglige liv på afdelingen. Denne anbefaling hænger sammen med at der ikke i psykiatriloven eller i anden lovgivning (bortset fra hvad der kan udledes af retsplejelovgivningen) er fastsat bestemmelser om visitation af breve og pakker, om besøgsforbud og om adgang til at bestemme begrænsninger i adgangen til at benytte telefon. Der er heller ikke på anden måde fra centralt hold fastsat regler på området.
For at institutioner som Psykiatrisk afdeling i Esbjerg kan fungere, er det nødvendigt for den daglige drift at have en række regler og ordninger for hvordan dagliglivet i afdelingen kan forløbe hensigtsmæssigt. Retsgrundlaget herfor er ikke en formel lov, men den såkaldte anstaltsanordning.
Også det retlige grundlag for de indgreb/begrænsninger som der her er tale om, skal søges i anstaltsanordningen, og baggrunden for reglerne herom er ordens- og sikkerhedsmæssige hensyn.
I modsætning til de ordninger mv. der regulerer det almindelige, daglige liv i institutionerne (fx spisetider), er der her tale om efter omstændighederne byrdefulde indgreb i den enkelte patients udfoldelsesmuligheder. Og reglerne omfatter også tvangsindlagte og tvangstilbageholdte patienter.
Jeg har forstået at afdelingen ikke har skrevne regler om indgrebene/begrænsningerne (udover den nedskrevne husorden for afsnittet P10), og at det er op til afsnitsledelserne at fastsætte disse. Under hensyn til at der er tale om efter omstændighederne væsentlige indgreb/begrænsninger i den enkelte patients udfoldelsesmuligheder, bør der som nævnt efter min opfattelse udfærdiges skriftlige regler (retningslinjer) for denne type af indgreb/begrænsninger, herunder også med angivelse af hvem der har kompetence til at træffe afgørelse om indgrebene/begrænsningerne, og hvornår beslutninger om indgreb/begrænsninger skal revurderes.
Ledelsen oplyste under inspektionen at den var indstillet på at overveje at få nedskrevet sådanne regler (retningslinjer) for hele afdelingen. Jeg lovede i den forbindelse af sende et eksempel på sådanne retningslinjer udarbejdet af en anden psykiatrisk afdeling.
Jeg beder afdelingen oplyse mig om hvad afdelingens overvejelser har ført til og vedlægger (til afdelingen) et eksempel på sådanne retningslinjer."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 udtalt følgende herom:
"Afdelingen har nedsat en arbejdsgruppe som skal udarbejde fælles retningslinier som samtidig kan tilpasses det enkelte sengeafsnit."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg beder om at modtage kopi af de fælles retningslinjer når de foreligger. Jeg beder også om at modtage kopi af retningslinjerne når de er tilpasset de enkelte afsnit, hvis sådanne måtte blive udarbejdet.
I den endelige rapport om inspektionen er anført følgende:
"Spørgsmålet om visitation af patienter og besøgende samt patienternes modtagelse af post blev ikke særskilt berørt under inspektionen.
Jeg beder afdelingen oplyse hvorvidt det forekommer at patienter og besøgende visiteres efter tilbagekomst til afdelingen og forud for besøg, samt i hvilket omfang breve og pakker til patienterne åbnes i personalets påsyn. I bekræftende fald bedes afdelingen oplyse under hvilke betingelser sådanne indgreb finde sted."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 udtalt følgende herom:
"Undersøgelse af påklædning og medbragte effekter sker normalt kun i forbindelse med mistanke om farlighed/misbrug. Kropsvisitation er sjælden og foretages kun i forbindelse med indlæggelse pga. misbrug. Besøgende kan anmodes om at fremvise tasker men bliver i øvrigt ikke undersøgt. Ligeledes er det heller ikke praksis at breve og pakker skal åbnes i personalets påsyn.
..."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Visitation af patienters person kan være et byrdefuldt indgreb i patienternes integritet. Hjemmel hertil kan på en psykiatrisk afdeling efter omstændighederne findes i anstaltsanordningen, og der kan være grund til at præcisere og nedfælde reglerne herfor. Jeg går ud fra at afdelingen også overvejer at udfærdige skriftlige regler om visitering af patienter i overensstemmelse med det ovenfor anførte. Jeg foretager på denne baggrund ikke yderligere på det foreliggende grundlag.
Jeg henviser til inspiration til de regler der gælder for indsatte og varetægtsarrestanter i lov om fuldbyrdelse af straf mv. § 60 og i bekendtgørelse nr. 380 af 17. maj 2001 om undersøgelse af indsattes person og opholdsrum i kriminalforsorgens institutioner samt den tilhørende vejledning nr. 85 af 16. maj 2001.
Ad punkt 6. Gennemgang af tilførsler til tvangsprotokollen
Ribe Amt har i brev af 4. juni 2004 - ud over den nævnte henvisning til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004 - generelt vedrørende min gennemgang af de modtagne tilførsler til tvangsprotokollen anført følgende:
"...
Som supplement til Afdelingsledelsens besvarelse af de konkrete spørgsmål kan det oplyses, at Afdelingsledelsen i et internt lægemøde har drøftet/indskærpet de gældende regler på området. Afdelingsledelsen tilkendegiver samtidig forventning om, at den elektroniske registrering af tvang, som skal implementeres senest 1. januar 2005, vil reducere fejlmulighederne. Endelig skal det nævnes, at Psykiatriledelsen har taget initiativ til et samarbejde med Embedslægeinstitutionen i Ribe Amt omkring forholdet."
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad punkt 6.1. Tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse
I den endelige rapport om inspektionen er anført følgende:
"Der er i alle 20 tilfælde ved afkrydsning angivet en begrundelse (iht. § 5). I 8 tilførsler vedrørende tvangstilbageholdelse er tillige sat kryds til angivelse af begrundelse for tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient. I 2 tilfælde vedrørende tvangsindlæggelse er der uanset at der ikke er anført dato for en eventuel tvangstilbageholdelse, sat kryds til angivelse af begrundelse for tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient. I et tilfælde vedrørende tvangsindlæggelse med samtidig tvangstilbageholdelse og i et tilfælde vedrørende tvangstilbageholdelse er der sat kryds til angivelse af begrundelse for tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient. I disse 2 tilfælde er datoen for frihedsberøvelsens iværksættelse og for tvangstilbageholdelsen af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient angivet til samme dag. I 6 tilfælde vedrørende tvangsindlæggelse også omfattende tvangstilbageholdelse er der (korrekt) sket afkrydsning til angivelse af begrundelse for tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient med angivelse af en dato for tvangstilbageholdelse der ligger senere end datoen for frihedsberøvelsens iværksættelse. I det tilfælde hvor det som nævnt ovenfor ikke er angivet hvorvidt frihedsberøvelsen er iværksat som tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse, er der angivet samme dato for iværksættelsen af frihedsberøvelsen og for tvangstilbageholdelsen af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient, og der er ved afkrydsning angivet begrundelse i begge felter. Det drejer sig om protokollen vedrørende frihedsberøvelsen den 2. september 2003 hvor det er angivet at overlægen samme dag har taget stilling til både frihedsberøvelsen og tvangstilbageholdelsen. I det sidste tilfælde der vedrører tvangstilbageholdelse, er der kun sat kryds i det første felt til angivelse af begrundelsen for frihedsberøvelsen.
Såfremt en tvangsindlagt patient forlanger sig udskrevet, men tvangstilbageholdes, angives i skemaet også datoen for denne tvangstilbageholdelse, datoen for overlægens stillingtagen samt begrundelsen i rubrikken ’Tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient’. Dette fremgår af bilaget til vejledningen. Rubrikken ’Tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient’ skal således kun udfyldes såfremt der er tale om den beskrevne situation.
Tilførslerne i de ovenfor beskrevne protokoller antyder at det er afdelingens praksis at begge felter til angivelse af begrundelse i skemaet udfyldes samtidigt og skaber dermed en usikkerhed vedrørende udfyldelsen af alle protokollerne. I hvert fald de 8 tilførsler vedrørende tvangstilbageholdelse hvor der tillige er sat kryds til angivelse af begrundelse for tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient, skaber en vis forvirring og er i bedste fald udtryk for en uhensigtsmæssig udfyldning af skemaerne.
Jeg beder afdelingen oplyse om afdelingens praksis vedrørende udfyldelsen af skemaerne på dette punkt, herunder hvorvidt de modtagne protokoller skal ses som et udtryk for at der på afdelingen sker en prøvelse af en eventuel anmodning om udskrivning af en patient samtidig med (samme dag) som den pågældende patient tvangsindlægges."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Tilbageholdelsen i forbindelse med tvangsindlæggelse kan maksimalt udstrækkes til 48 timer. Er der ikke tvivl om grundlaget for tvangstilbageholdelse er det afdelingens praksis at iværksætte en sådan umiddelbart efter at der er fremsat et udskrivningskrav."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg forstår at afdelingen er opmærksom på at rubrikken "Tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient" kun skal udfyldes hvor der er tale om at en tvangsindlagt patient forlanger sig udskrevet, men tvangstilbageholdes. Jeg forstår også at afdelingen er opmærksom på psykiatrilovens § 10, stk. 3, 2. pkt., vedrørende anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter tvangsindlæggelsen.
I den endelige rapport er anført følgende vedrørende overlægens attestation:
"Tvangsindlæggelse sker på grundlag af en lægeerklæring der er udarbejdet af den læge som har undersøgt den pågældende med henblik på indlæggelsen. Erklæringen må ikke være udstedt af en læge der er ansat på den psykiatriske afdeling hvor indlæggelsen skal finde sted, og lægen må ikke være inhabil (psykiatrilovens § 7). Det er dog overlægen på den psykiatriske afdeling der træffer den endelige administrative afgørelse om hvorvidt betingelserne for tvangsindlæggelse er opfyldt, jf. psykiatriloven § 9, stk. 2, og § 14, stk. 1, i Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 880 af 10. december 1998 om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser. Af lovens § 4a og § 14, stk. 1, 2. punktum, i den nævnte bekendtgørelse fremgår det videre at afgørelsen i overlægens fravær kan træffes af en anden læge på den psykiatriske afdeling, og at overlægen i sådanne tilfælde snarest skal tage stilling til beslutningen. For så vidt angår tvangstilbageholdelse gælder tilsvarende - efter lovens § 10, stk. 1, jf. § 4a - at overlægen træffer afgørelse, og at afgørelsen kan træffes af en anden læge i overlægens fravær. Også i disse tilfælde skal overlægen snarest tage stilling til beslutningen.
Af bilaget til Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. december 2002 om udfyldelse af tvangsprotokoller mv., fremgår det at (datoen for) overlægens attestation skal fremgå af protokollen. Der er en særlig rubrik hertil i skemaet.
I alle 20 tilfælde fremgår overlægens attestation af protokollen.
I 8 tilfælde har overlægen taget stilling til frihedsberøvelsen samme dag som iværksættelsen af frihedsberøvelsen, i 9 tilfælde dagen efter, i 2 tilfælde 2 dage efter og 3 dage efter i et tilfælde.
I et af de 2 tilfælde hvor datoen for overlægens attestation er anført som sket 2 dage efter iværksættelsen af frihedsberøvelsen, og det ene tilfælde hvor der gik 3 dage inden overlægen tog stilling til beslutningen, er der tale om frihedsberøvelser iværksat henholdsvis en lørdag og en fredag - og datoen for overlægens attestation er således i begge tilfælde en mandag. Det drejer sig om tvangsprotokoller vedrørende tvangstilbageholdelser af 21. juni og 23. maj 2003. I det andet tilfælde hvor der gik 2 dage efter iværksættelsen af frihedsberøvelsen, blev frihedsberøvelsen iværksat en onsdag og beslutningen blev attesteret om fredagen. Det drejer sig om tvangsprotokol vedrørende tvangsindlæggelse af 27. august 2003.
Adspurgt oplyste ledelsen under inspektionen at afdelingen ikke opererer med en egentlig bagvagt der kan tage stilling til frihedsberøvelser iværksat i weekenden, men at afdelingens fem overlæger skiftes til at være rådighedsvagt. Rådighedsvagten skal stå til rådighed for telefonisk vejledning og stillingtagen, men skal ikke møde på afdelingen hvis der bliver ringet i rådighedsperioden (weekenden).
Reglerne om udfyldelse af tvangsprotokoller indeholder ikke bestemmelser om hvor lang tid der må gå før overlægens attestation skal anføres i protokollen. De kontrolhensyn der ligger bag reglerne om attestation, tilsiger imidlertid efter min opfattelse at attestationen skal ske snarest muligt. Dette kan efter omstændighederne være flere dage efter frihedsberøvelsen. Jeg beder på baggrund af det under inspektionen oplyste, sammenholdt med de tidsrum der fremgår af de tre nærmere omtalte tvangsprotokoller, afdelingen oplyse nærmere om praksis mht. indhentelse af overlægens godkendelse."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Det er afdelingens kutyme at frihedsberøvelse skal godkendes indenfor 24 timer ved telefonisk henvendelse til overlæge i beredskabsvagt. Ved førstkommende normale arbejdsdag bekræftes frihedsberøvelsen skriftligt af afsnittets overlæge."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg har noteret mig det oplyste og foretager ikke yderligere vedrørende spørgsmålet.
I den endelige rapport er anført følgende vedrørende efterprøvelse af frihedsberøvelser:
"Det påhviler til stadighed overlægen at påse at frihedsberøvelse, tvangsbehandling, tvangsfiksering, fysisk magt og beskyttelsesfiksering ikke anvendes i videre omfang end nødvendigt, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 1. For så vidt angår frihedsberøvelse, skal resultatet af denne efterprøvelse tilføres tvangsprotokollen henholdsvis 3, 10, 20 og 30 dage efter at frihedsberøvelsen blev iværksat, og herefter mindst hver fjerde uge, så længe frihedsberøvelsen opretholdes, jf. lovens § 21, stk. 2, 1. punktum, og tvangsbekendtgørelsens § 31, nr. 4. Efterprøvelsen udregnes ifølge bilaget til vejledningen fra den dag hvor den første frihedsberøvelse blev iværksat (dag 0). Efterprøvelsesdatoerne ændres således ikke når en tvangsindlagt patient senere tvangstilbageholdes.
I tvangsprotokollen vedrørende tvangstilbageholdelse af 21. juni 2003 (fortsat skema), tvangsindlæggelse af 10. juli 2003, tvangsindlæggelse af 6. august 2003, tvangstilbageholdelse af 18. august 2003 og tvangsindlæggelse af 19. august 2003, fremgår det ikke hvorvidt der for så vidt angår den først nævnte er sket efterprøvelse efter 3 dage (24. juli 2003), for så vidt angår det næst nævnte tilfælde hvorvidt der er sket efterprøvelse efter 30 dage + 8 uger (7. oktober 2003), og for så vidt angår de øvrige 3 tilfælde hvorvidt der er sket efterprøvelse efter 30 dage + 4 uger (7. oktober, 15. oktober og 16. oktober 2003). Jeg går ud fra at dette skyldes at disse efterprøvelser er anført på henholdsvis det forudgående skema og de efterfølgende skemaer, idet det af bilaget til vejledningen fremgår at alle de i bilaget nævnte oplysninger, herunder oplysninger om hvorvidt frihedsberøvelsen er begyndt som tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse og begrundelsen herfor, men ikke de tidligere efterprøvelser, skal overføres til det nye skema, såfremt frihedsberøvelsen fortsætter ind i det næste kvartal.
Der er sket følgende afvigelse fra disse regler:
I forbindelse med en tvangstilbageholdelse iværksat den 2. september 2003 skete efterprøvelsen (efter 3 dage) på andendagen, den 4. september 2003, dvs. 1 dag for tidligt. Tvangstilbageholdelsen ophørte den 8. september 2003.
Efter loven påhviler det som nævnt til stadighed overlægen at sikre at frihedsberøvelsen ikke udstrækkes i videre omfang end nødvendigt. Dette indebærer at overlægen af egen drift skal bringe en frihedsberøvelse til ophør straks når betingelserne herfor ikke længere er til stede. Allerede derfor kan efterprøvelser naturligvis finde sted også på tidspunkter der ligger forud for de foreskrevne obligatoriske efterprøvelser. Dette fritager imidlertid efter min opfattelse ikke overlægen for også at foretage efterprøvelser på de i loven foreskrevne tidspunkter.
Jeg må i de øvrige 19 tilfælde lægge til grund at den obligatoriske efterprøvelse er sket på de i loven angivne tidspunkter, herunder tilførslen vedrørende tvangstilbageholdelse iværksat den 23. maj 2003. I dette tilfælde er der på skemaet tegnet en pil fra datoen for ophør af frihedsberøvelsen til feltet til angivelse af datoen for efterprøvelsen efter 3 dage. Jeg går ud fra at pilen betyder at den angivne dato skal forstås som den dato hvor der skete efterprøvelse af frihedsberøvelsen - med den konsekvens at feltet til angivelse af ophørsdatoen må anses for uudfyldt.
De obligatoriske efterprøvelser skal, som nævnt, foretages af overlægen, lovens § 21, stk. 2, eller i dennes fravær af den anden læge hvis efterprøvelse snarest herefter skal attesteres af en overlæge, jf. lovens § 4a. Der er særlige rubrikker i tvangsprotokollen til angivelse af datoen for overlægens stillingtagen.
I følgende tilfælde er den anførte dato for overlægens attestation angivet som senere end samme dag eller dagen efter efterprøvelsen:
I tvangsprotokol vedrørende tvangsindlæggelse af 10. juli 2003, er datoen for overlægens attestation af fjerde efterprøvelse angivet som 2 dage efter den pågældende prøvelse (30 dage).
I tvangsprotokol vedrørende tvangsindlæggelse af 6. august 2003, er datoen for overlægens attestation af første og anden efterprøvelse angivet som 2 dage efter den pågældende prøvelse (3 og 10 dage).
I tvangsprotokol vedrørende tvangsindlæggelse af 27. august 2003, er datoen for overlægens attestation af første (og eneste) efterprøvelse angivet som 2 dage efter den pågældende prøvelse (3 dage).
Idet jeg henviser til mine bemærkninger ovenfor om hvor lang tid der må gå før overlægens attestation anføres i protokollen, beder jeg afdelingen oplyse om afdelingens praksis mht. indhentelse af overlægens godkendelse i forbindelse med den obligatoriske efterprøvelse."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Det er afdelingens praksis at tage stilling til frihedsberøvelse senest 24 timer efter fremsættelse af et udskrivningskrav. Samtidig overholdes også de fastlagte tidspunkter for efterprøvelse."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg går ud fra at overlægens attestation således normalt sker inden for 24 timer. Jeg foretager herefter ikke yderligere vedrørende spørgsmålet.
I den endelige rapport er anført følgende vedrørende notat om efterfølgende ophør af frihedsberøvelsen:
"Jeg har desuden konstateret at der i 5 skemaer ikke er foretaget notat om efterfølgende ophør af frihedsberøvelsen (herunder den ovenfor omtalte tvangstilbageholdelse af 23. maj 2003 hvor skemaet er påtegnet en pil), og at datoen for overlægens stillingtagen til spørgsmålet om ophør i de samme 5 tilfælde ikke er anført.
Jeg beder afdelingen om en udtalelse herom."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Der er tale om en beklagelig undladelse som er indtruffet i forbindelse med meget langvarig indlæggelse/overflytning til åbent afsnit."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg har noteret mig det oplyste og foretager ikke yderligere vedrørende dette spørgsmål.
Ad punkt 6.3. Tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt
I den endelige rapport om inspektionen er anført følgende:
"Det fremgår af psykiatrilovens § 15, stk. 3, 2. punktum, at lægen i de tilfælde hvor plejepersonalet har besluttet at fiksere den pågældende med bælte, straks skal tilkaldes og træffe afgørelse vedrørende anvendelsen af tvangsfiksering med bælte.
Jeg beder ledelsen om at redegøre for afdelingens praksis med hensyn til tilkaldelse af læger i forbindelse med tvangsfiksering med bælte, herunder hvor lang tid det efter ledelsens opfattelse er acceptabelt og forsvarligt at der går fra tvangsindgrebets påbegyndelse og til lægen kommer til stede."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Det er en undtagelse at der ikke er en læge til stede i forbindelse med udførelse af en tvangsfiksering. Er dette ikke tilfældet kommer lægen indenfor højst nogle få minutter."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg har noteret mig det oplyste og foretager ikke yderligere vedrørende spørgsmålet.
I den endelige rapport er der endvidere anført følgende:
"I 3 tilfælde er begrundelsen for beslutning om fastholden angivet ved afkrydsning i skemaets rubrik vedrørende ’Urolig tilstand’. Det drejer sig om fastholden iværksat henholdsvis den 27. juni 2003 og to gange den 29. juli 2003. I tilfældet den 27. juni 2003 er der tillige angivet en anden begrundelse (hærværk).
I 2 tilfælde er begrundelsen for beslutning om indgivelse af beroligende medicin angivet ved afkrydsning i skemaets rubrik vedrørende ’Farlighed’. Det drejer sig om beslutning om indgivelse af beroligende medicin truffet henholdsvis den 22. maj og den 15. september 2003.
I et tilfælde er begrundelsen for beslutning om indgivelse af beroligende medicin angivet ved afkrydsning i skemaets rubrik vedrørende ’Forulempelse’. Det drejer sig om beslutning om indgivelse af beroligende medicin truffet den 26. august 2003.
Idet jeg henviser til de ovenfor gengivne betingelser i loven for hhv. fiksering (§ 14) og anvendelse af fysisk magt og indgivelse af beroligende medicin (§ 17), må jeg konstatere at der i de 6 nævnte tilfælde er fejl i de anførte begrundelser. Jeg kan på det foreliggende grundlag ikke konstatere om der er tale om forkerte afkrydsninger, eller om afdelingens (over)læger har anvendt tvangsmidler uden for de i loven hjemlede tilfælde. Jeg beder afdelingen om en udtalelse herom."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Afdelingen overholder Psykiatrilovens indikationer for tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt og indgivelse af beroligende medicin. Der er i de nævnte tilfælde tale om forkerte afkrydsninger."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg har noteret mig det oplyste og foretager ikke yderligere vedrørende spørgsmålet.
I den endelige rapport er endvidere anført følgende:
"I 6 af der 15 tilfælde af indgivelse af beroligende medicin er der alene anført tidspunktet for iværksættelse, mens der i de øvrige 9 tilfælde tillige er anført ophørstidspunkt. I 7 af disse 9 tilfælde fremgår det af de angivne tidspunkter at indgivelsen af den beroligende medicin har varet op til 15 minutter. I de resterende 2 tilfælde er der angivet tidsrum på henholdsvis 1 time og 8 timer og 15 minutter. Det drejer sig om beslutning om indgivelse af beroligende medicin truffet den 10. september 2003 (kl. 20.00-21.00) og den 11. august 2003 (kl. 00.15-09.00). Jeg går ud fra at den pågældende patient har været påvirket af medicinen og har sovet i de 2 netop angivne tidsrum, og ikke at indgivelsen af den beroligende medicin varede i henholdsvis 1 time og 8 timer og 45 minutter.
Såfremt min antagelse ikke er rigtig, beder jeg afdelingen oplyse herom samt om den rigtige forståelse."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Der er ikke tale om langvarig medicinindgift men nok sammenblanding med tidspunkter for fiksering."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad punkt 6.4. Beskyttelsesfiksering
I den endelige rapport om inspektionen er anført følgende:
"Af tvangsbekendtgørelsens § 35, nr. 3 og 4, fremgår det endvidere at begrundelsen for beslutningen om beskyttelsesfikseringen (iht. Psykiatrilovens § 18) samt den situation hvor beskyttelsesfikseringen kan anvendes, skal angives i tvangsprotokollen. I bilaget til vejledningen er anført at der i rubrikken ’Begrundelse’ skal angives den konkrete begrundelse for den iværksatte tvangsforanstaltning og at der i rubrikken ’Situation’ skal angives de(n) situation(er) hvor beskyttelsesfikseringen/-foranstalt-ningen må anvendes.
I skema vedrørende beslutning om beskyttelsesfiksering af 15. marts 2003 synes tilførslen i rubrikken vedrørende begrundelsen at indeholde en gengivelse af bestemmelsen i psykiatrilovens § 18, ’for at hindre at patienten utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare’, men tilførslen er svært læselig i den kopi jeg har modtaget. Det anførte i rubrikken ’Situation’ er ikke læsbart.
Den angivne begrundelse er efter min opfattelse ikke kvalificeret i forhold til det konkrete tilfælde. Jeg beder afdelingen om en udtalelse herom, herunder hvad der er anført i rubrikken ’Situation’ i dette tilfælde."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"I det konkrete tilfælde var patienten bevidsthedssvækket og rodende og der var fare for fald. Under ’Situation’ står der: ’Er desorienteret, rodende, ... Vil ud af sengen og der er fare for at patienten falder eller slår sig selv’."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Under henvisning til det nedenfor anførte foretager jeg ikke yderligere vedrørende den nærmere kvalificering af begrundelse og situation i det konkrete tilfælde.
I den endelige rapport er videre anført følgende:
"I skema vedrørende beslutning om beskyttelsesfiksering af 14. april 2003 er der i rubrikken vedrørende begrundelsen anført ’udfald motorisk uro’. I rubrikken ’Situation’ er anført ’Delirøs tilstand ved demens, multiinfarct syndrom, haemorrhagia cerebri, har sovet yderst sparsomt den sidste uge’.
Denne angivelse af den/de situationer hvor beskyttelsesfikseringen må finde sted, fremtræder mere som en uddybende begrundelse for anvendelse af fikseringen end som angivelse af i hvilke situationer fikseringen må anvendes. Jeg beder afdelingen om en udtalelse herom.
Jeg bemærker for god ordens skyld at jeg går ud fra at anførslen i protokollen skal forstås som en beskrivelse af den pågældende patients tilstand idet psykiatriloven ikke hjemler mulighed for beskyttelsesfiksering for at sikre at en patient får søvn."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Afdelingen er enig i Ombudsmandens synspunkt. Begrundelser bør være specifikke."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg har noteret mig det oplyste og foretager ikke yderligere vedrørende spørgsmålet.
I den endelige rapport er endvidere anført følgende:
"I skema vedrørende beslutning om beskyttelsesfiksering af 6. september 2003 er der i rubrikken vedrørende begrundelsen - så vidt jeg kan se - anført ’for at undgå at pt. lider overlast’. Situationen er angivet som ’ved uro’ - så vidt jeg kan se.
Hverken den angivne begrundelse eller situationen er efter min opfattelse kvalificeret i forhold til det konkrete tilfælde og situation hvor beskyttelsesfikseringen må anvendes. Jeg beder afdelingen om en udtalelse herom."
Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, har i udtalelse af 25. maj 2004 herom anført følgende:
"Afdelingen beklager den manglende præcision i begrundelsen for beskyttelsesfikseringen."
Ribe Amt har - som nævnt - i brev af 4. juni 2004 generelt henvist til afdelingens udtalelse af 25. maj 2004.
Jeg har noteret mig beklagelsen. Jeg foretager ikke yderligere vedrørende dette tilfælde.
Opfølgning
Jeg betragter herefter min inspektion af Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, som afsluttet. Jeg afventer dog afdelingens fremsendelse af skriftlige retningslinjer (jf. punkt 5.7.).
Underretning
Denne opfølgningsrapport sendes til Ribe Amt, Amtssygehuset, Psykiatrisk afdeling i Esbjerg, Folketingets Retsudvalg, Tilsynet i henhold til Grundlovens § 71 og til afdelingens patienter.
Lennart Frandsen
Inspektionschef