Den 12. marts 2003 afgav jeg den endelige rapport om min inspektion den 7. december 2001 af den sikrede institution Koglen.

Den 27. august 2004 afgav jeg opfølgningsrapport nr. 1.

Den 19. januar 2006 afgav jeg opfølgningsrapport nr. 2. Jeg bad i opfølgningsrapport nr. 2 Koglen, Ringkjøbing Amt og Socialministeriet om oplysninger mv. vedrørende nærmere angivne forhold.

Jeg modtog herefter udtalelser af 27. april, 12. april og 29. september 2006 fra henholdsvis Koglen, Ringkjøbing Amt og Socialministeriet, alle med bilag. Ringkjøbing Amts udtalelse blev efter det oplyste afgivet efter et tilsynsbesøg på Koglen den 11. januar 2005 – og altså uden at afvente Koglens skriftlige bemærkninger i anledning af min opfølgningsrapport nr. 2.

Jeg henviser herved til det som jeg har anført i opfølgningsrapport nr. 2 på s. 20; ønsket om at Koglens oplysninger mv. blev sendt gennem amtet med henblik på at amtet fik lejlighed til at kommentere det som institutionen anførte.

Ringkjøbing Amts udtalelse og bilag – og herunder Koglens udtalelse af 27. april 2006 – modtog Socialministeriet først med amtets følgebrev af 11. september 2006. Amtet har i forbindelse med fremsendelsen af materialet beklaget over for Socialministeriet at dette ikke blev sendt tidligere.

Jeg skal herefter meddele følgende:

Ad pkt. 8.  Kontakt til omverdenen mv.

Besøg

I opfølgningsrapport nr. 2 anførte jeg bl.a. følgende om de unges muligheder for besøg [citatet fra opfølgningsrapport nr. 2 slutter først midt på s. 4. De første linjer i kursiv er dog et citat fra opfølgningsrapport nr. 1]:

"...
’Jeg har ikke modtaget skriftlige regler om besøg mv. fra Koglen og går derfor ud fra at sådanne ikke foreligger. Hvis det imidlertid skulle være tilfældet, beder jeg om at modtage en kopi.’

Koglen har oplyst følgende:

’Det er Koglens opfattelse, at de unge under deres ophold på Koglen så vidt muligt skal have kontakt med deres nærmeste familie (forældre, søskende og bedsteforældre). Dette gælder såvel telefonisk som ved besøg af den pårørende på institutionen.

Der henvises i øvrigt til det ovenfor nævnte om kommunens plan for den unges ophold, herunder kontakt med familien.

Er relationen så dårlig, at den unge slet ikke har kontakt med den nærmeste familie, taler vi med kommunen og den unge om, hvorvidt der eventuelt er andre familiemedlemmer, som kunne besøge den unge under opholdet på Koglen.

Det skal tilføjes, at Koglen i forståelse med den unge, familien og kommunen altid arbejder på – om muligt – at få kontakten mellem den unge og den nærmeste familie genetableret.

...

Det er rigtigt forstået, at hver ung må få et besøg om ugen fra nærmeste familie.

Som følge af indhøstede erfaringer med besøg af kærester til de unge har Koglen i foråret 2004 ændret praksis på dette område:

Det er som udgangspunkt ikke muligt at modtage besøg af kærester. Kærester sidestilles med venner.

Bestemmelsen er begrundet i hensynet til Koglens mulighed for kontrol af indførsel af forbudte stoffer, våben, mobiltelefoner og lignende.

Ofte er de anbragtes kærester selv i konflikt med loven eller har et aktivt misbrug.

Hensynet til de unge piger, der risikerer at blive udsat for pression af de anbragte.

Desuden vurderes det, at de unge er anbragt i så relativ korte perioder, at det ikke er ødelæggende for sunde forhold.

Der kan under visse omstændigheder dispenseres fra denne bestemmelse.

De unge skal således ikke vælge, om de vil have besøg af en kæreste eller af familien.

...

Besøg foregår som udgangspunkt på de unges værelser.

...

Det er korrekt, at Koglen i nogle situationer deltager i overvåget besøg. Sådanne overvågede besøg finder sted i et mødelokale (afdeling Lærkehuset).

På afdeling Granhuset er der ikke et mødelokale eller tilsvarende lokale, hvorfor overvågede besøg på denne afdeling foregår på den unges værelse.

Overvågede besøg varer i en time. Den medarbejder, der overvåger et besøg, bliver forud for besøget gjort bekendt med betingelserne for afviklingen af besøget, sådan som de er fastsat af den myndighed, der har truffet afgørelse om det overvågede besøg.

...

Koglen er for tiden ved at lave en pjece til forældre indeholdende bl.a. information om besøg m.v. Koglen er desuden ved at færdiggøre institutionens hjemmeside, som ligeledes vil indeholde information om besøg m.v.’

Af Koglens hjemmeside fremgår bl.a. følgende om besøg:

’Besøg kan finde sted en gang om ugen i op til 2 timer ad gangen. Overvåget besøg dog 1 time.

På Koglen mener vi, at besøg bør være forbeholdt forældre, søskende, bedsteforældre eller andre nærtstående familiemedlemmer. Besøg af andre personer end de ovenfor nævnte kan finde sted efter en konkret vurdering i den enkelte situation.

...

Antallet af besøgende til hvert besøg er afhængig af en individuel vurdering begrundet i bl.a. pladsmæssige forhold og hensynet til Koglens ressourcer.’

Jeg har noteret mig det oplyste – og har herunder noteret mig at Koglen ikke har skriftlige regler om besøg (udover hvad der fremgår af hjemmesiden, jf. citatet ovenfor, og eventuelt af en oplysningspjece til forældrene).

Jeg har endvidere noteret mig at Koglen lægger vægt på at det er familiemedlemmer – og ikke kærester eller venner – der aflægger besøg hos de unge, at Koglens forbud mod besøg af kærester og andre som ikke er omfattet af den nærmeste familie, et forbud som dog ikke er undtagelsesfrit, er begrundet dels i hensynet til de (kvindelige) kærester selv (hensynet til at disse ikke udsættes for pression fra de anbragte unges side), dels i sikkerhedsmæssige forhold (frygt for indsmugling af forbudte stoffer, våben og mobiltelefoner mv.).

I andre tilsvarende institutioner søges de sikkerhedsmæssige hensyn tilgodeset ved en forhåndsgodkendelse af den/de besøgende, men denne mulighed bliver efter det oplyste ikke benyttet af Koglen.

Hverken Ringkjøbing Amt eller Socialministeriet har forholdt sig til ovenstående oplysninger.

Inden jeg foretager mig mere på dette punkt, beder jeg om at amtet og ministeriet udtrykkeligt tager stilling til om ovenstående indskrænkninger i de unges muligheder for at modtage besøg som anbragt på Koglen – herunder de unge som er anbragt på Koglen i varetægtssurrogat uden brev- eller besøgskontrol – er saglige og proportionale."

Om begrænsningerne i besøgsreglerne, for så vidt angår kærester og venner, har Koglen anført at Koglen på foranledning af Ringkjøbing Amts generelle tilsyn har tilrettet besøgsreglerne.

Koglen har endvidere anført at Koglen faktisk har skriftlige besøgsregler, og at min antagelse om det modsatte i opfølgningsrapport nr. 2 således ikke er rigtig. Koglen har vedlagt besøgsreglerne mv., men har samtidig oplyst at disse "for tiden er under revision".

Amtet har oplyst at amtets centrale tilsyn den 11. januar 2005 har været på tilsynsbesøg på Koglen, og at tilsynet i den forbindelse har påpeget at "generelle regler om afvisning af besøg af venner/kærester uden konkret begrundelse bærer præg af usaglighed i konflikt med lighedsprincippet".

Amtet har herefter anført at Koglen og amtet løbende har drøftet retningslinjerne for besøg, herunder at det skal fremgå at alle anmodninger om besøg/besøgstid skal vurderes konkret og individuelt, og at afgørelsen træffes af ledelsen, at Koglen så vidt det er muligt og forsvarligt ønsker at imødekomme de unges ønsker, og at det som udgangspunkt er familie og kærester der kan komme på besøg, jf. også Koglens skriftlige besøgsregler.

Socialministeriet har bl.a. anført følgende:

"Socialministeriet kan ... oplyse, at en besøgspolitik der generelt afskærer de unges mulighed for at modtage besøg af venner eller kærester ikke er i overensstemmelse med den sociale lovgivning.

Socialministeriet kan i den forbindelse oplyse, at en eventuel afvisning af den unges mulighed for besøg og samvær med personer fra netværket altid baserer sig på en konkret, individuel vurdering. Denne vurdering foretages af kommunen.

I det omfang det er nødvendigt af hensyn til formålet med anbringelse, har kommunen efter servicelovens § 55, stk. 3, adgang til at træffe afgørelse om den unges samvær med personer fra netværket. Kommunen skal så vidt det er muligt inddrage forældrene i beslutningen.

Kommunen skal blandt andet lægge vægt på den unges egne ønsker om at bevare tilknytningen til bestemte personer. Desuden skal den unges relationer til personer i netværket, fx søskende, venner, kærester mv., være afdækket i den undersøgelse kommunen foretager efter servicelovens § 38, således, at der allerede fra sagens start vil være et godt indblik i, hvilke relationer der bør bevares under anbringelsen.

Endelig kan Socialministeriet oplyse, at den enkelte institution i kraft af det såkaldte anstaltsforhold vil kunne fastsætte nærmere retningslinier for den praktiske afvikling af besøg.

Koglens ledelse har således adgang til at afvise en ven eller kæreste, der fx møder op for at besøge den unge i stærkt påvirket tilstand. Er der ikke tale om et enkeltstående tilfælde, men derimod om situationer der gentager sig, må Koglen rette henvendelse til kommunen. Det vil sige, at det til hver en tid vil være kommunen, der træffer afgørelse om, hvem den unge generelt må have samvær med."

Jeg tager det som Socialministeriet har anført, til efterretning.

Jeg har noteret mig at Koglen har skriftlige besøgsregler. Under henvisning til at besøgsreglerne på daværende tidspunkt var under revision, har jeg ikke gennemgået besøgsreglerne nærmere.

Jeg går ud fra at revisionen af besøgsreglerne mv. nu er tilendebragt.

Jeg beder om at modtage et eksemplar heraf gennem amtet hvis bemærkninger til besøgsreglerne (og reglerne om telefoniske kontakt, jf. punktet lige nedenfor) jeg tillige udbeder mig.

Telefonkontakt

Socialministeriet har generelt oplyst at kontrol med den unges telefonsamtaler med nærmere angivne personer uden for institutionen kun vil være mulig hvis der foreligger en afgørelse herom fra børn og ungeudvalget. Ministeriet har herved henvist til § 4, stk. 3, i magtanvendelsesbekendtgørelsen og til servicelovens § 108, stk. 2. Socialministeriet har endvidere påpeget at en sådan afgørelse kun kan træffes for en bestemt periode.

Socialministeriet har endvidere henvist til politiets muligheder for at forbyde unge der er anbragt i varetægtssurrogat, at have telefonisk kontakt med personer uden for institutionen hvis det er påkrævet af hensyn til efterforskningen (magtanvendelsesbekendtgørelsens § 6, stk. 3, jf. servicelovens 108, stk. 4.

Socialministeriet har herefter anført følgende:

"Socialministeriet skal ligeledes bemærke, at en politik der generelt indskrænker de unges mulighed for at telefonere med venner eller kærester ikke er i overensstemmelse med den sociale lovgivning."

Da Koglen havde oplyst at Koglens opfattelse hvorefter de unge så vidt muligt skal have kontakt med deres nærmeste familie – og ikke kærester og venner – både gælder de unges besøg og deres telefoniske kontakt, oplyste jeg i opfølgningsrapport nr. 2 at min anmodning om udtalelser fra amtet og Socialministeriet også omfattede spørgsmålet om de unges muligheder for telefonisk kontakt.

Amtets udtalelse indeholder ingen bemærkninger om Koglens indskrænkning generelt af de unges telefoniske kontakt med kærester/venner.

Jeg gentager derfor min anmodning om amtets skriftlige bemærkninger også vedrørende dette aspekt af spørgsmålet om de unges kontakt med andre end deres nærmeste familie.

Koglens ovenfor nævnte skriftlige regler om besøg indeholder også regler om de unges telefonkontakt. Jeg vender tilbage til spørgsmålet om eventuelle indskrænkninger i de unges telefonkontakt med kærester og venner når jeg har modtaget de reviderede regler og amtets bemærkninger.

Jeg beder også om amtets eventuelle bemærkninger til Koglens reviderede regler om telefonkontakt.

Jeg har dog allerede nu noteret mig følgende oplysninger fra Ringkjøbing Amt:

"Ringkjøbing Amts administration drøfter også løbende reglerne om telefonkontakt. Administrationen vurderer, at Koglen er meget fleksible i.f.t. de unges behov og ønsker, hvis det vurderes, at der er behov for at fravige reglerne".

Jeg tager det som Socialministeriet har anført, til efterretning.

Jeg bemærker at bestemmelsen i magtanvendelsesbekendtgørelsens § 4, stk. 3, som Socialministeriet har henvist til (bekendtgørelse nr. 1309/2004), er placeret i bekendtgørelsens kapitel 2 om "...døgninstitutioner for børn og unge – i ikke sikrede afdelinger".

Som det også er nævnt af Socialministeriet, findes der i kapitel 3 om "[d]øgninstitutioner for børn og unge – i sikrede afdelinger" en bestemmelse om at politiet kan forbyde den unge at foretage telefonsamtaler mv. hvis hensynet til efterforskningen gør det påkrævet, eller kan betinge telefonsamtaler mv. af at samtalen overhøres, jf. magtanvendelsesbekendtgørelsens § 6, stk. 3. Jeg henviser endvidere til kapitel 22 i varetægtsbekendtgørelsen (nr. 897/2003).

Herudover kan retten efter retsplejelovens regler beslutte at unge der anbringes i varetægtssurrogat, helt eller delvist afskæres fra kontakt med andre (magtanvendelsesbekendtgørelsens § 6, stk. 4, 2. pkt.).

Ad pkt. 11 Generelle forhold og herunder forholdet til Ringkjøbing Amt

Aflåsning af værelsesdøre

Jeg anførte i opfølgningsrapport nr. 2 at amtet forud for opfølgningsrapport nr. 1 havde oplyst at det er amtets holdning at aflåsning af værelsesdøre kun må ske af sikkerhedsmæssige årsager – og da rent undtagelsesvist – og ikke på grund af normeringen.

Jeg anførte endvidere at amtet i den forbindelse havde henvist til at aflåsning om natten "så vidt vides" kun finder sted i to amter.

Jeg noterede mig i opfølgningsrapport nr. 2 at praksis for aflåsning af døre om natten ifølge de indhentede oplysninger fra Styrelsen for Social Service (efter 1. januar 2007 Styrelsen for Specialrådgivning og Social Service) er mere omfattende end Ringkjøbing Amt har lagt til grund.

Jeg henviste i opfølgningsrapport nr. 2 supplerende til de oplysninger som jeg selv og inspektionschefen hos Folketingets Ombudsmand har indsamlet i forbindelse med (de efterfølgende) inspektioner af sikrede institutioner og hvorefter såvel Stevnsfortet, Grenen og Sølager – men ikke Bakkegården – har tilladelse til aflåsning af døre om natten (jeg bemærkede dog at tilladelsen for Sølagers vedkommende kun dækker to af Sølagers afdelinger).

Jeg videregav disse oplysninger til brug for amtets eventuelle videre overvejelser på dette punkt, men meddelte samtidig at jeg ikke foretog mig mere vedrørende dette spørgsmål.

Ringkjøbing Amt har i anledning af de ovenstående oplysninger i opfølgningsrapport nr. 2 anført at amtets holdning til spørgsmålet om aflåsning af værelsesdøre om natten er uændret. Amtet har herved også henvist til at Koglen ikke siden 2003 har anmodet herom. Også derfor ser amtet ingen grund til at ændre sin holdning til spørgsmålet.

Jeg har noteret mig det oplyste.

Ad pkt. 12.  Tilsyn (og sikkerhed)

Jeg konstaterede i opfølgningsrapport nr. 1 at der i referatet fra et tilsynsmøde den 17. marts 2003 var skrevet om problemer med sikkerheden på Koglen, og jeg bad amtet om nærmere oplysninger om de nævnte problemer vedrørende sikkerheden og om oplysninger om hvorledes der var fulgt op herpå.

Amtet oplyste herefter at sikkerheden var blevet gennemgået som følge af at Direktoratet for Kriminalforsorgen den 26. november 2002 havde foretaget en gennemgang af de sikkerhedsmæssige forhold på Koglen. Amtet anførte endvidere at kriminalforsorgens vurderinger bygger på erfaringer med egne institutioner, og det er Ringkjøbing Amts afgørelse om kriminalforsorgens anbefalinger skal gennemføres.

Da amtet ikke nærmere havde beskrevet hvori de sikkerhedsmæssige problemer bestod, og oplyst om disse fortsat består, bad jeg – inden jeg eventuelt foretog mig mere på dette punkt – amtet om at sende mig en kopi af Direktoratet for Kriminalforsorgens rapport vedrørende de sikkerhedsmæssige forhold og om amtets eventuelle nærmere bemærkninger til rapporten.Ringkjøbing Amt har som bilag til sin udtalelse vedlagt en kopi af en (konsulent)rapport af 2. december 2002 fra Direktoratet for Kriminalforsorgens sikkerhedsenhed.

Sikkerhedsenhedens chef har i sit følgebrev af 13. december 2002 bemærket følgende:

"Jeg kan i det hele henholde mig til de bemærkninger og konklusioner, som fremgår af rapporten. Jeg finder det er nødvendigt, at der bliver gennemført nogle sikkerhedsmæssige foranstaltninger både bygningsmæssigt, teknisk og ikke mindst i forhold til personalet."

Sikkerhedsenhedens chef har dog samtidig understreget at det er op til Ringkjøbing Amt at afgøre om rapportens anbefalinger skal gennemføres.

Amtet har som allerede nævnt sendt mig sikkerhedsrapporten, men har ikke fremsat bemærkninger hertil og de i rapporten indeholdte anbefalinger der prismæssigt beløber sig til (anslået) 3 millioner kr.

Om dette skyldes en forglemmelse eller om det er fuldt bevidst, står ikke klart for mig.

Amtet har heller ikke oplyst om – og i givet fald i hvilket omfang – rapportens anbefalinger er blevet fulgt af amtet.

Jeg beder om nærmere oplysninger herom.

Jeg bemærker at jeg har modtaget et eksemplar af amtets tilsynsmanual således som jeg har bedt om i opfølgningsrapport nr. 2.

Ad punkt 13.4. Indberetninger (bekendtgørelsens § 16)

Jeg stillede såvel i rapporten som i opfølgningsrapport nr. 1 en række spørgsmål til et indgreb der bestod i anbringelse af en ung i Koglens særlige isolationsrum; en anbringelse som ifølge skemaet tilsyneladende varede i 11 timer, men som ifølge de oplysninger jeg modtog som svar på rapporten, nærmere syntes at kunne beskrives som en række enkeltstående indgreb i form af anbringelse i det nævnte isolationsrum af en varighed under to timer.

I opfølgningsrapport nr. 2 meddelte jeg at jeg ikke foretog mig mere vedrørende de (konkrete) spørgsmål som sagen måtte rejse. Herefter anførte jeg følgende:

"Af Koglens journalnotater om hændelsesforløbet fremgår bl.a. følgende:

 ’...omkring kl. 20.40 skulle A en tur ud af isocellen (efter reglerne) dette ville A ikke og (...) og (...) gik ind for at hjælpe A ud en tur.(...) gik først ind og da (...) rakte ud efter A’s arm slog A (...) i ansigtet to gange med knyttet næve...’

Notatet kunne læses på den måde at tidsfristen i magtanvendelsesbekendtgørelsen på to timer for (lovlig) isolation har haft en indirekte indvirkning på den måde som personalet greb sagen an på.

Umiddelbart synes der at kunne rejses spørgsmål om hvorvidt reglerne i magtanvendelsesbekendtgørelsen giver mulighed for at afvikle en lignende situation uden en tilsvarende direkte konfrontation med den unge. Jeg sigter hermed til om bekendtgørelsen fx åbner mulighed for at personalet havde meddelt den unge at han på det pågældende tidspunkt ansås for at være udtaget af isolationsrummet, og at han – når han nu ikke ønskede at forlade rummet – på et senere tidspunkt når dette var tilfældet, måtte tilkalde personalet med henblik på at blive låst ud. Jeg forudsætter herved en situation hvor det af sikkerhedsmæssige grunde er udelukket blot at lade døren ind til det særlige isolationsrum forblive ulåst.

Jeg beder om Socialministeriets bemærkninger til det som jeg har anført."

Socialministeriet har i udtalelsen af 29. september 2006 (bl.a.) anført følgende:

"Det er Socialministeriets opfattelse, at der ikke vil være tale om isolation i lovens forstand i en situation, hvor en ung kan komme ud, når han eller hun ønsker det. Hvis den unge nægter at forlade isolationsrummet efter endt isolation, er der, efter Socialministeriets opfattelse, ikke noget til hinder for, at lade den unge sidde indtil han/hun ønsker at forlade rummet fx ved at den unge får besked på at banke på døren, trykke på en knap el. lign., og at der hurtigt reageres på en sådan tilkendegivelse."

Jeg er enig med Socialministeriet heri.

Socialministeriet har om de bevismæssige problemer der knytter sig hertil, anført følgende:

"I de ovenfor nævnte situationer er det dog væsentligt, at personalet og den unge er enige om, at der ikke længere er tale om isolation evt. ved at den unge underskriver en erklæring om, at den unge sidder i rummet af egen fri vilje. Hvis den unge nægter at underskrive en sådan erklæring, kan institutionen sørge for, at det er bekræftet af mindst to medarbejdere, at den unge ønsker at opholde sig i isolationsrummet.

Socialministeriet skal i de ovenfor nævnte situationer henstille til, at der løbende føres tilsyn med den unge, idet den unge jo stadig sidder i et aflåst rum."

Jeg er enig i det som Socialministeriet har anført om tilsynet med den unge i den givne situation.

Jeg går ud fra at den erklæring fra den unge som Socialministeriet har nævnt som den primære dokumentation, skal indhentes efterfølgende – når den unge er "faldet ned". Ellers ville der efter min opfattelse ikke være noget vundet herved.

Med denne bemærkning tager jeg det til efterretning som Socialministeriet har anført om hvorledes institutionen kan sikre sig bevis for at der er tale om et "frivilligt" (fortsat) ophold i isolationsrummet og ikke om en isolation der strækker sig udover det maksimum på to timer som er fastsat i magtanvendelsesbekendtgørelsen.

Opfølgning

Jeg har ovenfor bedt Koglen og Ringkjøbing Amt om oplysninger mv. vedrørende enkelte forhold.

Jeg beder om at Koglen sender oplysningerne gennem amtet.

Jeg beder om at Ringkjøbing Amt sender oplysningerne gennem Socialministeriet med henblik på at Socialministeriet får lejlighed til at kommentere det som amtet anfører.

Underretning

Denne rapport sendes til den sikrede institution Koglen, Ringkjøbing Amt, Folketingets Retsudvalg, Tilsynet i henhold til Grundlovens § 71, stk. 7, Socialministeriet og de unge i institutionen.

Lennart Frandsen
Inspektionschef