Gennemførte tilsynsbesøg på børneområdet i 2020

Af oversigten umiddelbart nedenfor fremgår antallet af tilsynsbesøg, vi gennemførte på børneområdet i 2020. Det fremgår også, hvor mange samtaler vi havde med børn og unge (i det følgende kaldet ”brugere”) samt med pårørende og eventuelle værger (i det følgende samlet kaldet ”pårørende mfl.”). Ombudsmanden samarbejder på tilsynsområdet med DIGNITY – Dansk Institut mod Tortur og Institut for Menneskerettigheder (IMR), som bl.a. deltager i en række tilsynsbesøg. Derfor viser oversigten også, hvor mange besøg henholdsvis DIGNITY og IMR deltog i. Derudover vises antallet af varslede og delvist uvarslede besøg, antallet af fysiske og virtuelle besøg, og hvor mange besøg der er afsluttet henholdsvis med og uden anbefalinger.

Efter disse oplysninger følger en liste over de tilsynsbesøg, vi gennemførte i 2020. Ved at klikke på det enkelte besøg kan man læse, hvilken type institution mv. der var tale om, hvor mange samtaler der blev gennemført med henholdsvis brugere og pårørende mfl., og om DIGNITY og/eller IMR deltog. Herefter præsenteres eventuelle anbefalinger, der blev givet til institutionen. Hvis besøget har givet anledning til, at der er rejst sager af egen drift, er dette også anført.

ANTAL TILSYNSBESØG 10
SAMTALER MED BRUGERE 31
SAMTALER MED PÅRØRENDE MFL. 57
MED DIGNITY 9
MED IMR 5
VARSLEDE/DELVIST UVARSLET BESØG 9/1
FYSISKE/VIRTUELLE BESØG 7/3
AFSLUTTET MED ANBEFALINGER 9
AFSLUTTET UDEN ANBEFALINGER 1
 

Kommunal døgninstitution for børn og unge med vidtgående fysiske, psykiske og kognitive handicap

Samtaler med 1 bruger og 6 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Hollænderhusene, Næstved

Besøgsholdet anbefalede, at Hollænderhusene:

  • fortsætter arbejdet med at forebygge og nedbringe antallet af magtanvendelser
  • overvejer at udarbejde interne retningslinjer om fysisk magtanvendelse, der på en letforståelig måde forklarer, hvilke beføjelser personalet har i relation til fysisk magtanvendelse, herunder hvordan fysisk magtanvendelse må udføres
  • sikrer, at forældremyndighedsindehavere – og i det omfang, det er muligt, også børnene og de unge – informeres om deres rettigheder i relation til magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten, herunder klageadgang, når børnene og de unge tager ophold på stedet
  • overholder frister for at registrere og indberette magtanvendelse
  • fortsætter arbejdet med at udfærdige skriftlige retningslinjer for, hvordan stedet forebygger vold og seksuelle overgreb, og hvilken fremgangsmåde stedet følger ved mistanke om overgreb
  • fortsætter arbejdet med at implementere den nye medicininstruks
  • opdaterer medicininstruksen, således at den suppleres med en beskrivelse af forholdene vedrørende håndtering af medicin til aflastningsbørn, tydeliggøres i forhold til håndtering af ikke-lægeordinerede præparater (f.eks. kosttilskud), som forældrene ønsker, at børnene gives, samt præciseres for så vidt angår ophældning af PN-medicin

Besøget gav anledning til, at der blev rejst to sager af egen drift om henholdsvis stedets brug af senge med høje sider og stedets låsesystem

Regional døgninstitution for børn og unge med autismespektrum-forstyrrelser

Intern skole

Samtaler med 5 brugere og 3 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Himmelev Behandlingshjem, Hvalsø

Besøgsholdet anbefalede, at Himmelev Behandlingshjem:

  • fortsætter arbejdet med at forebygge og nedbringe antallet af magtanvendelser
  • overholder frister for at registrere og indberette magtanvendelse
  • udbygger de skriftlige retningslinjer om forebyggelse af vold og seksuelle overgreb og fremgangsmåden ved mistanke om overgreb samt sikrer opmærksomhed på, at børnene i relevant omfang lærer at håndtere deres seksualitet
  • i samarbejde med beliggenhedskommunen opdaterer overenskomsten om undervisning i den interne skole (for så vidt angår gældende regler og faktiske oplysninger)
  • sikrer overholdelse af reglerne om undervisning i fuld fagrække og nedsættelse af timetal
  • sikrer overholdelse af reglerne om fritagelse for undervisning i fag og for aflæggelse af obligatoriske nationale test og folkeskolens prøver
  • sikrer, at personalet i den interne skole er bekendt med voksenansvarslovens anvendelsesområde
  • fortsætter overvejelserne om, hvordan instrukserne vedrørende medicin og sundhedsmæssige forhold kan gøres mere praktisk anvendelige for personalet
  • sikrer overensstemmelse mellem instrukserne og ophængte praktiske vejledninger i medicinhåndtering

Besøget gav anledning til, at der blev rejst fire sager af egen drift om manglende handleplaner for børn anbragt på Himmelev Behandlingshjem

Specialiseret plejefamilie

Samtaler med 3 brugere og 2 pårørende mfl.

IMR deltog

Afsluttende brev til Plejefamilie, Region Midtjylland

Tilsynsbesøget gav ikke anledning til anbefalinger

Regional døgninstitution for børn og unge med en diagnose inden for autismespektret eller autismelignende træk kombineret med betydelige specifikke indlæringsvanskeligheder eller udviklingshæmning

Intern skole

Samtaler med 4 brugere og 5 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Specialområde Børn og Unge, afd. Ulfborghus, Ulfborg

Besøgsholdet anbefalede, at Ulfborghus:

  • overholder fristerne for at registrere og indberette magtanvendelse
  • sikrer overholdelse af reglerne om fritagelse for undervisning i fag samt dokumentation herfor
  • sikrer overholdelse af reglerne om fritagelse for aflæggelse af nationale obligatoriske test og folkeskolens prøver samt dokumentation herfor
  • i samarbejde med beliggenhedskommunen opdaterer overenskomsten om undervisning i overensstemmelse med gældende regler
  • udarbejder lokale instrukser for medicinhåndtering, herunder dispensering og administration af fast samt PN-medicin, som er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser

Privat opholdssted for børn og unge, der er mentalt retarderede i lettere eller sværere grad, har autismespektrum-forstyrrelser og evt. mildere fysiske handicap

Samtaler med 2 brugere og 3 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Ravnbjerghus, Hadsund

Besøgsholdet anbefalede, at Ravnbjerghus:

  • fortsætter arbejdet med at sikre, at medarbejderne har tilstrækkeligt kendskab til reglerne om magtanvendelse i voksenansvarslovgivningen
  • fortsætter arbejdet med at forebygge og nedbringe antallet af magtanvendelser
  • overvejer at udbygge de interne retningslinjer om fysisk magtanvendelse med en beskrivelse af reglerne om afværgehjælp og fysisk guidning samt at supplere retningslinjerne med oplysninger om frister for registrering og indberetning samt om, hvordan fysisk magtanvendelse må udføres
  • sikrer, at børn, unge og forældremyndighedsindehavere – når de ved indflytningen informeres om deres rettigheder i relation til magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten – også informeres om deres klagemuligheder
  • sikrer, at indberetningsskemaerne indeholder en fyldestgørende beskrivelse af hændelsesforløbet (både før og under magtanvendelsen)
  • overholder frister for at registrere og indberette magtanvendelse
  • overvejer at udarbejde skriftlige retningslinjer om forebyggelse af vold og seksuelle overgreb og fremgangsmåden ved mistanke om overgreb
  • overvejer, hvordan instrukserne vedrørende medicin og sundhedsmæssige forhold kan gøres mere praktisk anvendelige for personalet
  • overvejer at udarbejde retningslinjer om forebyggelse og håndtering af selvskade

Kommunal døgninstitution for børn og unge med bl.a. middelsvær eller svær mental retardering samt gennemgribende udviklingsforstyrrelser, lettere eller middelsvære udviklingsforstyrrelser inden for autismespektret samt opmærksomhedsforstyrrelser

Intern skole

Samtaler med 8 brugere og 9 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Specialindsats for Børn og Unge – Mellerup, Randers

Besøgsholdet anbefalede, at Mellerup:

  • fortsætter arbejdet med at sikre, at medarbejderne har tilstrækkeligt kendskab til reglerne om magtanvendelse i voksenansvarslovgivningen
  • fortsætter arbejdet med at forebygge og nedbringe antallet af magtanvendelser
  • overvejer et kursus til de ansatte om nænsomme greb i forbindelse med magtanvendelse
  • overholder fristerne for at registrere og indberette magtanvendelse
  • sikrer, at indberetningsskemaerne indeholder en fyldestgørende beskrivelse af hændelsesforløbet (både før og under magtanvendelsen)
  • overvejer at udarbejde skriftlige retningslinjer for, hvordan stedet forebygger vold og seksuelle overgreb
  • overholder reglerne om undervisning i fuld fagrække og timetal
  • overholder reglerne om fritagelse for undervisning i fag, aflæggelse af obligatoriske test og folkeskolens prøver

Regional døgninstitution for børn og unge med betydelig og varig nedsat fysisk og psykisk funktionsevne

Samtaler med 12 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Handicapcenter Fyn – Børnehusene Stjernen, Odense

Besøgsholdet anbefalede, at Børnehusene Stjernen:

  • sikrer, at der udarbejdes lokale tilføjelser til den regionale retningslinje om magtanvendelse, og at det heraf fremgår, at det er anbringelsesstedets leder eller dennes stedfortræder, der skal registrere en magtanvendelse inden for 24 timer
  • sikrer, at forældremyndighedsindehavere – og i det omfang, det er muligt, også børnene og de unge – informeres om deres rettigheder i relation til magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten, herunder klageadgang, når børnene og de unge tager ophold på stedet, samt at dette fremgår af de lokale tilføjelser til den regionale retningslinje
  • sikrer, at en indberetning af magt indeholder en fyldestgørende begrundelse for magtanvendelsen samt ledelsens vurdering heraf
  • sikrer, at det fremgår af en indberetning af magt, at forældremyndighedsindehaveren er orienteret om magtanvendelsen
  • overholder frister for at registrere og indberette magtanvendelser
  • sikrer, at personalet har viden om tegn på seksuelle overgreb, og overvejer – evt. i samarbejde med regionen – at udarbejde retningslinjer for, hvilken fremgangsmåde stedet følger ved mistanke om seksuelle overgreb

 

Kommunal døgninstitution for børn og unge med autismespektrum-forstyrrelser og eventuelle tillægsdiagnoser som f.eks. indlæringsvanskeligheder og ADHD

Samtaler med 11 bruger og 7 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Baunegård, Værløse 

Besøgsholdet anbefalede, at Baunegård:

  • sikrer, at alle medarbejdere er opmærksomme på, at voksenansvarsloven ikke finder anvendelse over for unge i efterværn
  • overvejer at udarbejde interne retningslinjer om fysisk magtanvendelse, der på en letforståelig måde forklarer, hvilke beføjelser personalet har i relation til fysisk magtanvendelse, herunder hvordan fysisk magtanvendelse må udføres
  • er opmærksom på, at nødværge ikke er en hjemmel til at bruge magt, men en regel, hvorefter en handling under visse omstændigheder er straffri
  • i samarbejde med kommunen færdiggør udarbejdelsen af skriftligt informationsmateriale til såvel børn som forældremyndighedsindehavere om deres rettigheder i relation til magtanvendelse mv., herunder klageadgang, som kan udleveres, når børnene tager ophold på stedet
  • anvender skemaet i voksenansvarsbekendtgørelsen til registrering og indberetning af magtanvendelser
  • sikrer, at indberetningsskemaerne udfyldes retvisende for så vidt angår registrerings- og indberetningstidspunkter
  • opdaterer den lokale seksualpolitik, herunder så det fremgår, hvilke fysiske og psykiske tegn medarbejderne skal være opmærksomme på i forhold til mistanke om seksuelle overgreb
  • sikrer, at der er klarhed over, hvilken instruks for medicinhåndtering der er den gældende, og overvejer at omsætte de omfattende kommunale instrukser til en egentlig lokal instruks, der tager afsæt i de lokale forhold
  • fortsætter overvejelserne om, hvordan det sikres, at forældrene føler sig inddraget og bliver informeret løbende om deres børn

1. En ung, der var fyldt 18 år

Privat opholdssted for børn og unge med fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse eller psykiatriske lidelser

Dagbehandlingstilbud med intern skole

Samtaler med 4 brugere og 8 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Fonden ConCura – opholdsstedet Bredmosegård og ConCura Skolen

Besøgsholdet anbefalede, at ConCura:

  • overvejer et kursus til de ansatte om voksenansvarsloven, herunder om nænsomme greb i forbindelse med magtanvendelse
  • opdaterer retningslinjerne for magtanvendelse, således at de målrettes opholdsstedet og er i overensstemmelse med voksenansvarslovgivningen
  • sikrer, at børn, unge og forældremyndighedsindehavere informeres om deres rettigheder i relation til magtanvendelse, herunder klageadgang, når børnene og de unge tager ophold på stedet
  • sikrer, at indberetningsskemaerne udfyldes retvisende for så vidt angår registrerings- og indberetningstidspunkter
  • opdaterer sine retningslinjer om forebyggelse og håndtering af vold og seksuelle overgreb, således at det fremgår, hvilke fysiske og psykiske tegn de ansatte skal være opmærksomme på i forhold til mistanke om seksuelle overgreb, og hvilken fremgangsmåde stedet følger ved mistanke om overgreb
  • sikrer, at overenskomsten om undervisning − i samarbejde med beliggenhedskommunen (Holbæk Kommune) − bliver opdateret i overensstemmelse med gældende regler
  • sikrer, at skolens ansatte er bekendt med, hvilke regler der gælder for anvendelse af magt i skolen

Specialiseret plejefamilie

Samtaler med 32 brugere og 2 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Plejefamilie, Region Syddanmark

Besøgsholdet anbefalede, at plejefamilien:

  • tilegner sig viden om voksenansvarslovens regler, herunder navnlig om fysisk guidning og afværgehjælp

 

2. Heraf en ung, der var fyldt 18 år