Den 27. januar 2004 afgav jeg en opfølgningsrapport vedrørende min inspektion den 12. maj 2003 af Bostedet Bramsnæsvig. I rapporten anmodede jeg om oplysninger mv. om nærmere angivne forhold.
Jeg modtog herefter en udtalelse af 1. marts 2004 fra Roskilde Amt, Social- og Psykiatriforvaltningen, Voksenafdelingen.
Jeg skal herefter meddele følgende:
Ad. punkt 4.9. Beboermøder
Jeg bad (fortsat) bostedet oplyse hvor ofte institutionsrådet holder møde.
Amtet har herom oplyst at Bramsnæsvig har oplyst at der afholdes institutionsrådsmøde 1-2 gange årligt med deltagelse af et socialudvalgsmedlem udpeget af Roskilde Amtsråd, en pårørenderepræsentant, en medarbejderrepræsentant samt bostedets forstander.
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad. punkt 9.1. Generelt (Amtets tilsynsordning)
I min endelige rapport bemærkede jeg følgende:
"Som jeg gjorde opmærksom på under inspektionen, er det ikke uproblematisk at den samme konsulent (de samme to konsulenter) som indgår i det daglige samarbejde, også fører tilsyn med bostedet efter retssikkerhedslovens § 39. Denne vurdering bygger på det forhold at et løbende samarbejde - som utvivlsomt er nødvendigt og meget nyttigt - næppe kan undgå at kompromittere tilsynsmyndighedens uafhængighed. Det er væsentligt for begge parter - både bostedet og amtet - at der under et tilsynsbesøg er klare retningslinjer og klarhed over hvem der undersøger og hvem der undersøges. Jeg er naturligvis opmærksom på at Roskilde Amt er et mindre amt, og at de ansatte på dette område derfor kender hinanden i større omfang end dette er tilfældet i større forvaltninger. Jeg er også opmærksom på at amtet under et eventuelt skærpet tilsyn (niveau 3) nedsætter en til lejligheden sammensat gruppe på tværs af de tre fagområder på Social- og Sundhedsforvaltningens område.
Når den konsulent der står for den daglige kontakt også varetager tilsynet med det pågældende bosted, kommer konsulenten i et vist omfang til at undersøge sig selv. Konsulenten har løbende vejledt og bistået bostedet med forhold der indgår i tilsynet og kan derfor vanskeligt karakteriseres som uafhængig. Konsulenten kan vanskeligt undgå at blive medansvarlig for forholdene på bostedet - i hvert fald for så vidt angår de forhold som konsulenten er blevet bedt om råd om. Gennemførsel af tilsynsbesøg på et bosted som konsulenten kender godt og dagligt har kontakt med, forudsætter efter min opfattelse klarhed over hvilken ’rolle’ konsulenten har hvornår. Denne klarhed er vanskelig at opnå.
Tilsynet på voksenområdet i Roskilde Amt varetages som det fremgår af de to samme pædagogiske konsulenter der varetager det daglige samarbejde. Man kunne overveje at lade den konsulent der ikke har den daglige kontakt med det pågældende bosted gennemføre tilsynsbesøget, men dette gør efter min opfattelse ikke uafhængigheden meget større, idet den ene kollega så kommer til at undersøge den anden.
Efter min opfattelse kunne Roskilde Amt overveje at lade en udenforstående person (evt. fra en anden afdeling i forvaltningen) forestå tilsynsbesøgene. Jeg er opmærksom på at dette forudsætter at den pågældende har et godt kendskab til området."
Jeg bad i forlængelse af ovenstående Roskilde Amt oplyse hvad mine bemærkninger gav anledning til med hensyn til at sikre en passende uafhængighed af bostedet for den eller de personer der udfører tilsynsbesøget.
Amtet anførte i udtalelsen af 5. september 2003 i anledning af min endelige rapport bl.a.:
"I Roskilde Amt udfører to pædagogiske konsulenter tilsynet med bo- og dagtilbud for voksne. Endvidere har de to pædagogiske konsulenter den løbende kontakt med tilbuddene.
Af oplægget fremgår blandt andet, at der kan være både fordele og ulemper ved at henlægge tilsynsfunktionen til et personale, der ikke har det løbende kendskab og samarbejder med et givent tilbud.
Det fremhæves, at det afgørende må være
at både det personale der udfører tilsynet og det tilbud der modtager tilsynsbesøget er opmærksomme på ’tilsynskasketten’
at tilsynet udføres med en vis grad af formaliseret systematik, der kan sikre en acceptabel grad af ensartet behandling
at resultatet af tilsynet dokumenteres
De pædagogiske konsulenter har fordelt primærkontakten til de enkelte bo- og dagtilbud mellem sig i en nordlig og sydlig del af amtet. I forbindelse med almindelige tilsynsbesøg deltager begge konsulenter. Det betyder i praksis, at den ene konsulent har et større kendskab til det pågældende sted end den anden. Dette forhold betragter Roskilde Amt som en styrke i forhold til både indhold og udbytte af tilsynet.
Roskilde Amt har udarbejdet en tilsynsmanual der følges systematisk og derved sikrer en ensartet behandling.
Efter hvert tilsynsbesøg udarbejdes et fyldigt notat."
I min opfølgningsrapport bemærkede jeg herefter følgende:
"Det forhold at de to pædagogiske konsulenter har fordelt primærkontakten til de enkelte bo- og dagtilbud imellem sig således at den ene konsulent har et større kendskab til det tilbud hvor der foretages tilsynsbesøg end den anden, giver efter min opfattelse ikke konsulenterne en større grad af uafhængighed af bostederne. Konsulenterne vil i vidt omfang under et tilsynsbesøg komme til at undersøge sig selv - og hinanden. Dette gælder i hvert fald for så vidt angår de forhold som konsulenterne gennem den løbende daglige kontakt er blevet bedt om råd om.
Jeg forstår at de to pædagogiske konsulenter sammen udfører tilsynsbesøgene uden at andet personale fra forvaltningen deltager."
Under henvisning hertil og til mine bemærkninger i den endelige rapport henstillede jeg til Roskilde Amt at overveje hvorledes det på en bedre måde sikres at de personer der udfører tilsynsbesøg, for fremtiden er uafhængige af det bosted der føres tilsyn med, herunder om ikke andre ansatte i forvaltningen end de to pædagogiske konsulenter der varetager den løbende kontakt med bostederne, ville kunne inddrages i tilsynsopgaverne. Jeg bemærkede (igen) at jeg er opmærksom på at Roskilde Amt er et mindre amt, og at de ansatte på dette område derfor kender hinanden i større omfang end det er tilfældet i større forvaltninger.
Jeg bad amtet underrette mig om hvad min henstilling gav anledning til.
Amtet har hertil anført følgende:
"Social- og Psykiatriforvaltningen har efter ombudsmandens påpegning af vanskelighederne i forhold til amtets procedure ved tilsynsbesøg valgt at ændre i tidligere procedure. Fremover vil tilsynet blive udført af én pædagogisk konsulent sammen med en fuldmægtig (AC), som bl.a. deltager i arbejdet med bostedernes driftsaftaler. Den pædagogiske konsulent vil ikke være den samme som der har den kontinuerlige kontakt til bostedet."
Jeg tager det oplyste til efterretning og foretager herefter ikke videre vedrørende udførelsen af amtets tilsynsforpligtelse.
Jeg noterede mig at den efter bekendtgørelse nr. 249 af 2. april 2003 fastsatte kvalitetsstandard var under udarbejdelse, og at jeg vil modtage en kopi heraf når det endelige resultat foreligger.
Amtet har sendt mig en kopi af kvalitetsstandarden der er udarbejdet som et tillæg til servicedeklarationen for bostedet Bramsnæsvig. Servicedeklarationen er tilgængelig på amtets hjemmeside. Jeg har endvidere modtaget en kopi af Roskilde Amts overordnede politik på socialområdet (dateret 31. juli 2003) og kopi af "Socialudvalgets mål for indsatsen over for voksne med betydelig og varig nedsat funktionsevne eller særlige sociale problemer" (udateret).
Det fremgår af det modtagne materiale at tillægget vil blive lagt ud på amtets hjemmeside (jf. bekendtgørelsens § 1, stk. 3). Amtet har den 24. maj 2004 bekræftet at tillægget endnu ikke er at finde på hjemmesiden, men at arbejdet hermed er i gang. Amtet har samtidig oplyst at der arbejdes med at revidere tillægget (for samtlige amtets botilbud) idet amtet ikke er tilfredse med den nuværende udformning.
Under henvisning til det oplyste om offentliggørelsen og revisionen af kvalitetsstandarden (tillægget) foretager jeg mig ikke yderligere vedrørende dette spørgsmål. Jeg beder amtet sende mig en kopi af den reviderede kvalitetsstandard (tillægget) når denne foreligger.
Ad. punkt 9.2. Tilsyn foretaget den 8. august og den 14. december 2001 på Bramsnæsvig
Idet jeg gik ud fra at der blev gennemført tilsynsbesøg på Bramsnæsvig den 23. december 2003, bad jeg om at modtage kopi af det tilsynsnotat (den rapport) der blev udarbejdet på den baggrund.
Jeg har modtaget referat af 28. oktober 2003 fra tilsyn på Bramsnæsvig den 23. oktober 2003.
Efter min opfattelse er referatet (fortsat) mere beskrivende end det er operativt. Jeg er - som også anført i min endelige rapport - opmærksom på at dette forhold kan skyldes at den tilsynsførende konsulent ikke under det konkrete tilsynsbesøg fandt forhold der var kritisable, eller forhold der på anden vis skulle følges op på. Referatet indeholder dog efter min opfattelse beskrivelser af forhold der med fordel kan følges op på.
Under henvisning til det som amtet har oplyst, jf. nedenfor, foretager jeg ikke videre vedrørende dette spørgsmål.
Jeg udtalte at det efter min opfattelse ikke er tilfredsstillende at opfølgning på et tilsynsbesøg sker gennem det løbende samarbejde uden at der udarbejdes skriftlig dokumentation for opfølgningen. Og at det efter min opfattelse ikke er tilfredsstillende - hverken for amtet, bostedet eller beboerne - at der ikke foreligger skriftlig dokumentation for sådan opfølgning, idet det ikke på et senere tidspunkt vil være muligt at dokumentere hvornår og hvordan der blev fulgt op på de forhold der blev omtalt og påtalt under tilsynsbesøget.
Jeg udtalte samtidig at det efter min opfattelse ikke er tilstrækkeligt at amtet ved udarbejdelsen af et tilsynsnotat om tilsynsbesøget sikrer sig dokumentation for resultatet af tilsynsbesøget, idet en egentlig opfølgning på eller afklaring af problemer mv. nødvendigvis må indgå i resultatet af et tilsynsbesøg.
Jeg bad amtet underrette mig om hvad mine bemærkninger gav amtet anledning til.
Amtet har hertil anført følgende:
"Social- og Psykiatriforvaltningen arbejder på at ændre i gældende procedure i forbindelse med opfølgning af tilsynsbesøg, således at der fremover vil foreligge dokumentation. Hvorvidt dokumentationen skal fremgå af selve tilsynsnotatet eller af efterfølgende selvstændigt notat, har forvaltningen ikke taget endelig stilling til, idet det må formodes, at dokumentation i selve tilsynsnotatet vil kunne forsinke sagstiden (fra tilsynsbesøget afholdes til tilsynsnotatet foreligger)."
Jeg tager det oplyste til efterretning og foretager ikke videre vedrørende forholdet.
Punkt 11. Opfølgning
Jeg betragter herefter sagen om inspektionen af Bostedet Bramsnæsvig som afsluttet. Jeg afventer dog at Roskilde Amt fremsender den reviderede kvalitetsstandard der er omtalt under punkt 9.1.
Punkt 12. Underretning
Denne opfølgningsrapport sendes til bostedet Bramsnæsvig, Roskilde Amt, Center for Ligebehandling af Handicappede, Folketingets Retsudvalg og Bramsnæsvigs pårørenderepræsentanter.
Lennart Frandsen
Inspektionschef